I. Запись жалоб
1. Трансформация безличных предложений со значением «физическое состояние человека» → слова / словосочетания (прич. + сущ., сущ. + сущ.) со значением «симптом».
2. Последовательность записи симптомов:
основной симптом и все его характеристики;
дополнительные ощущения во время приступа (сопровождающие основной симптом);
другие симптомы (неспецифические для данного заболевания: головная боль, головокружение, нарушения сна и аппетита и т.д.).
II. Запись Истории настоящего заболевания (клише):
Считает себя больным в течение (3 дней, недели, 2, 3 … недель).
Заболевание началось внезапно с чего? (с интенсивных болей в правом подреберье…).
Заболевание развивалось постепенно.
Сначала появилось что? (тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области…).
Началось с чего? (с тошноты и чувства тяжести в эпигастральной области…).
Затем появилось/присоединилось что? (боли режущего характера, рвота натощак в утреннее время…).
Заболевание/обострение/ухудшение связывает с чем? (с приёмом острой пищи…).
В последнее время перенёс (-ла) …(названия болезней в В.п.).
К врачу по поводу настоящего заболевания не обращался (-лась).
Исследование (-ия) … не производилось (-лись) (Гастроскопия и исследование желудочного сока не производились).
III. Запись Истории жизни больного (клише):
Из Истории жизни больного известно, что он родился … (в срок/доношенным/недоношенным, семимесячным …), единственным ребёнком, первым/вторым … по счёту ребёнком в семье.
Возраст родителей в момент рождения: отец – … мать – …
Физическое развитие в детстве: нормальное/среднее/слабое.
Перенесённые заболевания: … (названия болезней в И.п.).
Наследственный анамнез: отягощён (отец – диабет, мать – астма) / не отягощён.
Семейный анамнез: отягощён (жена – частые ОРВИ) / не отягощён.
Аллергологический анамнез: отягощён (реакция на книжную пыль) / не отягощён.
Жилищные условия (удовлетворительные/неудовлетворительные).
Условия работы (удовлетворительные/наличие профвредностей: пыль, шум и т.д.).
Вредные привычки: (курение, употребление алкогольных напитков)/Наличие вредных привычек отрицает.
Диалог врача с пациентом
и образец записи в Историю болезни
План расспроса, вопросы врача
|
Ответы больного
|
Запись в Историю болезни
|
1. Общие жалобы
– Что Вас беспокоит?
– На что Вы жалуетесь?
|
– У меня болит сердце.
|
Больной жалуется на (больного беспокоят) приступы интенсивных болей в области сердца и за грудиной (или: интенсивные приступообразные боли) сжимающего, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, плечо, шею. Боли возникают при физической нагрузке, продолжаются от 2 до 20 минут, повторяются до 5–10 раз в сутки. Приступы болей сопровождаются появлением общей слабости, сердцебиением, при интенсивных ночных болях – чувством страха смерти. Купируются приёмом нитроглицерина сублингвально.
|
2. Характер болей
– Какие боли Вас беспокоят: сжимающие, давящие, колющие, режущие?
|
– Сердце сжимает, на грудь давит.
|
3. Интенсивность болей
– Какие боли у Вас бывают: сильные или слабые?
– Боли постоянные или приступами?
|
– Приступы бывают, и болит очень сильно.
|
4. Локализация болей
– Где у Вас болит? В каком месте? Покажите!
|
– Здесь, в груди, посередине и здесь вот слева.
|
5. Иррадиация болей
– Боль отдаёт куда-нибудь? Куда именно?
|
– Да. В левую руку, левое плечо и в шею.
|
6. Продолжительность
– Сколько времени обычно продолжается боль?
|
– Несколько минут.
|
– Как долго длится приступ?
|
– Иногда 2–3 минуты, иногда до 20 минут.
|
7. Повторяемость болей
– Как часто повторяются приступы в течение дня?
|
– Бывает, что 5 и даже 10 за день.
|
8. Условия возникновения боли
– Когда возникает приступ боли: в состоянии покоя, при физической нагрузке?
|
– Начинает болеть, когда несу что-нибудь тяжёлое или работаю в саду.
|
9. Дополнительные ощущения
во время приступа
– Что ещё Вы чувствуете во время
приступа?
|
– Иногда сердце очень сильно бьётся, слабость чувствую. А если боль не проходит, то мне становится страшно, особенно ночью. Кажется, что умираю. Боюсь умереть.
|
– Чем сопровождается боль в сердце?
|
10. Купирование боли
– Вы принимаете лекарства во время приступа?
|
– Кладу нитроглицерин под язык и боль проходит через 5–10 минут.
|
– Какие лекарства снимают боль?
|
– Боль проходит после приема валидола.
|
|
– Через сколько времени боль проходит (прекращается, исчезает)?
|
– Минут через 10–15.
|
|
Сатретдинова Альфия Хамитовна,
Самохина Галина Андриановна
ЯЗЫКОВАЯ ПОДГОТОВКА
К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Учебное пособие
по русскому языку
для иностранных студентов III–IV курсов,
обучающихся по специальности «Лечебное дело»
Компьютерный набор и форматирование – авторские
Литературное редактирование
и корректирование И.В. Ивановой
Технический редактор – Р.Б. Зязиков
Подписано к печати 30.12.2011 г.
Гарнитура Times New Roman
Усл. печ. листов 5,5
Заказ № 3163 Тираж 200 экз.
Издательство ГБОУ ВПО
«Астраханская государственная медицинская академия»
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
|
