Лечебное дело
Скачать 1.7 Mb.
|
ПоллинозыАллергические заболевания – это группа болезней, вызываемых экзогенными аллергенами. К их числу относятся бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, крапивница, отёк Квинке, атопический дерматит, анафилактический шок и другие. В развитых странах мира они поражают до 35 % населения. Поллиноз (сенная лихорадка) – это заболевание, обусловленное сенсибилизацией к пыльце различных растений и характеризующееся воспалением слизистых оболочек, преимущественно дыхательных путей и глаз. В различных странах мира поллинозами страдает от 10 до 20 % населения. Поллиноз вызывается пыльцой различных растений, которая представляет собой мужские половые клетки. Её антигенные свойства обусловлены наличием белков. Около 200 видов ветроопыляемых растений способны вызывать поллинозы; их пыльца имеет микроскопические размеры и может глубоко проникать в дыхательные пути. Необходимыми условиями являются также высокая сенсибилизирующая активность пыльцы и её значительная концентрация в воздухе. Таким образом, возникновение поллинозов обусловливается климато-географическими условиями местности и характером растительности. В странах центральной Европы ведущую роль в этиологии поллинозов играют сорняки, в северной Европе – деревья, в США – амброзия. В центральных районах России отмечаются 3 пыльцевых волны: 1) весенняя (с середины апреля до конца мая), связанная с цветением деревьев; 2) летняя (начало июня – конец июля), обусловленная палинацией (цветением) луговых трав; 3) летне-осенняя (август-сентябрь), характеризующаяся появлением в воздухе большого количества пыльцы сорняков. Важно подчеркнуть, что имеется антигенная общность между аллергенами различных растений. Это является причиной появления у больных, сенсибилизированных к пыльце, перекрёстной пищевой аллергии и непереносимости фитопрепаратов. Существует также ряд факторов, способствующих развитию поллиноза: а) отягощённая наследственность, которая выявляется у 60–80 % больных; б) высокий уровень в крови иммуноглобулина Е, этим объясняется более частая встречаемость поллиноза у больных другими аллергическими заболеваниями; в) неблагоприятные факторы внешней среды – запылённость и загрязнение воздуха поллютантами и химическими веществами, частые респираторно-вирусные инфекции. Последние повышают проницаемость слизистых оболочек и облегчают проникновение пыльцы в дыхательные пути. Поэтому поллинозами чаще страдают жители городов. Наиболее частыми проявлениями поллиноза являются аллергический конъюнктивит (91–95 %), ринит (95–98 %) и бронхиальная астма (30–40 %), которые, как правило, сочетаются друг с другом. Клинические признаки этого заболевания возникают в тёплое время года (сезонность), преимущественно в сухую ветреную погоду (метеозависимость). Основными жалобами больных при конъюнктивите являются слезотечение, зуд, ощущение «песка в глазах», светобоязнь. При объективном обследовании отмечается гиперемия конъюнктивы, отёк век, выделения из глаз, которые вначале прозрачны, а затем могут становиться гнойными. Аллергический ринит у больных проявляется чиханием, зудом, слизистыми выделениями из носа (ринорея) и затруднённостью носового дыхания. Часто у больных наблюдается аллергический синусит. Наиболее типично воспаление верхнечелюстных пазух носа, реже встречается поражение всех придаточных пазух. Аллергический ринит и конъюнктивит нередко сопровождаются зудом нёба и глотки, снижением слуха, осиплостью голоса, у некоторых больных может наблюдаться субфебрильная температура, слабость, снижение работоспособности. Наиболее тяжёлым проявлением поллиноза является атопическая (пыльцевая) бронхиальная астма. Больные жалуются на приступы удушья или приступообразный кашель, затруднённое и свистящее дыхание. Более редкими симптомами поллиноза являются крапивница и отёки Квинке, дерматиты и др. При употреблении пищевых продуктов растительного происхождения или фитопрепаратов, имеющих общие антигенные свойства с пыльцой растений, у больных могут возникать симптомы аллергического гастрита (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (боли в животе, диарея), сочетающиеся с крапивницей и отёками Квинке. В клиническом анализе крови, назальном секрете и мокроте у больных нередко обнаруживается эозинофилия. При рентгенографии придаточных пазух носа в период обострения выявляются затенение и пристеночный отёк слизистой. При регистрации функций внешнего дыхания (спирографии) у больных астмой наблюдается снижение бронхиальной проходимости. Большое значение для диагностики поллиноза имеют кожные пробы (тесты уколом и внутрикожные пробы), постановку которых осуществляют в период ремиссии заболевания. Одновременно ставят пробы с 10–20 пыльцевыми аллергенами. При расхождении результатов аллергологического анамнеза и кожного тестирования проводят провокационные тесты (назальный, конъюнктивальный). В ряде случаев с целью определения специфического иммуноглобулина Е используются радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный, хемилюминесцентный анализ. Для лечения поллиноза используют элиминационную терапию, специфическую иммунотерапию и фармакотерапию. Целью элиминационной терапии является удаление аллергена из окружения больного. При тяжёлом течении поллиноза больному рекомендуется уехать в другую местность, где нет растений, вызывающих развитие заболевания (полная климатическая элиминация). Меры частичной элиминации предусматривают: а) ограничение прогулок в сухую ветреную погоду и запрещение поездок за город; б) предупреждение попадания пыльцы в жилые помещения (закрывать окна и форточки сеткой, менять одежду при возвращении с улицы, при возможности использовать очистители воздуха и т.д.); в) исключение из рациона пищевых продуктов и фитопрепаратов, обладающих перекрёстными аллергенными свойствами с пыльцой растений; г) соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, которая предусматривает ограничение употребления аллергенов, – цитрусовых, мёда, клубники, шоколада, красных сортов яблок, копчёностей, консервов; острых блюд и пряностей – горчицы, перца, уксуса и др.; алкогольных напитков, соли и рафинированных углеводов. Специфическая иммунотерапия – это метод лечения, заключающийся во введении больным аллергенов в постепенно возрастающих дозах для снижения чувствительности к их повторному воздействию. Лечение начинают в период ремиссии поллиноза (как правило, осенью и зимой) и завершают за 10–14 дней до начала сезона палинации. Для достижения стойкого эффекта проводят 3–5 курсов такой терапии, эффективность её при поллинозе достигает 80–90 %. Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств, тормозящих развитие реакций гиперчувствительности. Объём лекарственной терапии определяется тяжестью течения болезни. При лёгком течении применяют антигистаминные препараты местного действия (аллергодил, оптикром и др.). Внутрь можно назначать неседативные кларитин, зиртек, кестин. Эти средства купируют зуд в носу, чихание и ринорею, поэтому они эффективны при гиперсекреторной форме аллергического ринита. При среднетяжёлом течении риноконъюнктивита назначаются назальные глюкокортикоиды: назонекс, назокорт и др. Их сочетают с пероральными или местнодействующими антигистаминными средствами. При тяжёлом течении поллиноза возможно использование короткого курса системных глюкокортикоидов. Сосудосуживающие препараты местного действия можно использовать в качестве симптоматических средств на любой стадии лечения ринитов. Наиболее часто применяются нафтизин, галазолин, називин и др. Но следует помнить о том, что эти препараты нельзя использовать более 7–10 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита. В последние годы стали применяться комбинированные средства, содержащие неседативные антигистаминные препараты и псевдоэфедрин, который обладает мощным сосудосуживающим эффектом, например, клариназе. Важный элемент терапии поллинозов – обучение пациентов, которое осуществляется в «астма-школах» и «аллергошколах». Целью занятий является воспитание у больных сознательного отношения к болезни, обучение их навыкам самоконтроля и принципам лечения аллергических заболеваний. Задание 2. Составьте план текста. Используя его, расскажите о:
Задание 3. Составьте диалог врача с больным поллинозом. ЗАНЯТИЕ 6. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ) Задание 1. Прочитайте текст. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). В экономически развитых странах этим заболеванием страдают от 1 до 2 % населения. Соотношение больных женщин к мужчинам составляет 7 : 1. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости отмечается в возрасте 20–40 лет. В 80–85 % случаев синдром тиреотоксикоза обусловлен именно ДТЗ. Диффузный токсический зоб относится к аутоиммунным заболеваниям, для которых характерна лейкоцитарная инфильтрация щитовидной железы и активирование иммунной системы, что сопровождается наличием в центральном кровообращении активированных Т – лимфоцитов и специфических аутоантител. Основными клиническими симптомами тиреотоксикоза являются:
Клинические проявления тиреотоксикоза включают в себя поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся постоянной синусовой тахикардией. При тяжёлой форме заболевания отмечается постоянная мерцательная аритмия, либо её пароксизмы на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма, нарушение гемодинамики в виде повышенного пульсового давления, в финале – недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии. Поражение центральной и периферической нервной системы проявляется расстройствами сна, повышенной возбудимостью, плаксивостью, тремором пальцев вытянутых рук и всего тела, повышением сухожильных рефлексов. В тяжёлых случаях может развиться тиреотоксический психоз. Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется гипермоторикой с неустойчивым частым стулом, нарушением функции печени; в тяжелых случаях вплоть до тиреотоксического гепатоза. Гипертаболизм проявляется похудением на фоне повышенного аппетита, мышечной слабостью, остеопорозом, субфебрильной температурой тела. Характерен синдром эктодермальных нарушений с ломкостью ногтей, выпадением волос. Поражение других желёз внутренней секреции может проявляться развитием относительной надпочечниковой недостаточности, диструкции яичников с нарушением менструального цикла вплоть до аменории, нарушением толерантности к углеводам вплоть до вторичного сахарного диабета. Отмечено, что у 25 % пожилых больных с тиреотоксикозом имеют стёртую клиническую симптоматику. Зачастую у лиц пожилого и старческого возраста на первый план кардиальная симптоматика при отсутствии других внешних проявлений заболевания. Если у лиц молодого возраста в подавляющем большинстве случаев при наличии тиреотоксикоза выявляется зоб, то у лиц пожилого возраста этот признак встречается в 60 % случаев, у лиц старческого возраста – только в 14 % случаев. В старшей возрастной группе преобладают узловые формы зоба. Офтальмопария крайне редко встречается у гериатрических пациентов. ЭКГ – исследование в большинстве случаев демонстрирует наличие синусовой тахикардии. К основным методам обследования при диагностике синдрома тиреотоксикоза относятся:
Дополнительные методы (по специальным показаниям)
Зачастую провести дифференциальный диагноз синдрома тиреотоксикоза можно на основании клинических данных. Заболевания, сопровождающиеся синдромом тиреотоксикоза, можно разделить на две группы. Первая группа – заболевания с повышением продукции тиреоидных гормонов в ЩЖ. В эту группу входят: ДТЗ, тиреотоксическая аденома, узловой токсический зоб, ТТГ, секретирующая аденома гипофиза. Вторая группа заболеваний, сопровождающихся снижением поглощения радиоактивного йода, включает в себя подострый тиреоидит, экзогенный приём тиреоидных гормонов, эктопическую продукцию тиреоидных гормонов, йод-индуцированный гипертиреоз. На практике более частыми причинами тиреотоксикоза является ДТЗ и тиреоидная автономия (узловой токсический зоб). Иными словами, врач должен дать ответ на вопрос: является ли гипертиреоз иммуногенным (аутоиммунным) или причина его в автономной (не связанной с действием тиреоидстимулирующих антител и регулирующими эффектами ТТГ) продукции гормонов ЩЖ. Известно, что эндокринная офтальмопатия не является симптомом тиреотоксикоза, а представляет собой самостоятельное аутоиммунное заболевание, которое часто сочетается с ДТЗ. Поэтому наличие признаков офтальмопатии является надёжным указателем на иммунную природу гипертиреоза. Целью лечения ДТЗ является купирование клинических проявлений тиреотоксикоза и нормализация лабораторных показателей уровня тиреоидных гормонов в крови, а также достижение иммунологической ремиссии заболевания. В распоряжении врачей имеется три вида лечения: консервативное, хирургическое, терапия радиоактивным йодом. Тиреотоксическая терапия может быть использована в качестве самостоятельного вида лечения или как вариант подготовки к хирургическому лечению. Тиреотоксическим эффектом обладают следующие препараты: соединения йода, карбонат лития, перхлорат калия, производные имидазола (мерказолил, карбимазол, метизол, метимазол), производные тиоурацила (порпилтиоурацил, пропицил). Хирургический метод лечения является радикальным вариантом терапии ДТЗ и показан при неэффективности или невозможности консервативной терапии при наличии осложнений тиреотоксикоза (например, мерцательной аритмии) у пациентов с зобом большого размера, при выраженной аллергии или развитии лейкопении на фоне лечения антитиреоидными препаратами, при рецидиве тиреотоксикоза на фоне или после прекращения медикаментозной терапии. Загрудинное расположение зоба также является показанием к хирургическому лечению. Основным преимуществом хирургического метода лечения является быстрое достижение эутиреоидного состояния. Лечение радиоактивным йодом тоже является радикальным, так как направлено на разрушение ткани ЩЖ с помощью радиоактивного излучения. Показанием к этому методу лечения является рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения ДТЗ, рецидив тиреотоксикоза на фоне (или после завершения) медикаментозного лечения при небольших размерах ЩЖ, впервые выявленный ДТЗ при невозможности проведения длительной консервативной терапии (аллергия, наличие выраженных сердечнососудистых нарушений) у больных с небольшими размерами ЩЖ. Противопоказаниями для лечения радиоактивным йодом является беременность или лактация. Подводя итоги, можно констатировать, что на сегодняшний день идеального метода лечения ДТЗ не существует. Предпочтения эндокринологов в отношении «лучшего» метода лечения также противоречивы. Более того, ни один из вышерассмотренных методов лечения не является патогенетическим, поэтому выбор варианта лечения должен быть адаптирован к конкретному пациенту с учётом показаний и противопоказаний. Симптоматический подход в ряде случаев оказывается эффективным, но не затрагивает аутоиммунной природы самого заболевания. Остается надеяться, что в будущем будут разработаны более эффективные патогенетические методы лечения ДТЗ. Задание 2. Ответьте на вопросы:
Задание 3. Составьте к тексту назывной план. Задание 4. Докажите следующие положения текста:
Задание 5. Составьте диалог врача с больным ДТЗ. Рубежный контроль 1 Задание 1. Прочитайте предложения. Найдите те, в которых сообщается о симптомах (проявлениях) заболевания: а) о типичных симптомах болезни; б) о субъективных симптомах у больного:
Задание 2. Используя информацию таблиц, сообщите о типичных симптомах заболевания: Модель:
что? является симптомом чего? 2) дополнительные симптомы что? сопровождается чем? Примеры: Боль в сердце является (основным, главным) симптомом стенокардии. При стенокардии боль в сердце сопровождается одышкой и сердцебиением.
| |||||||||||||||||
Похожие:
 | Составлено в соответствии с Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки студентов по специальности: «Лечебное... | | Рабочая программа преддипломной практики разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... |
| Учебное пособие для студентов специальность 31. 02. 01 «Лечебное дело» пм 03. Мдк 03. 01. 01. Оказание посиндромной неотложной медицинской... |  | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |
| Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | | Специальность дело 31. 02. 01 Лечебное дело Брянск, гапоу «Брянский медико-социальный техникум им ак. Н. М. Амосова», 2015 с |
| Ресурсное обеспечение основной образовательной программы по специальности 060101. 65 Лечебное дело. 11 | | Федерального государственного образовательного стандарта (далее фгос) по специальности среднего профессионального образования (далее... |
| Методическое пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов | | Организационно-аналитическая деятельность. Сборник лекций для студентов, обучающихся по специальности спо «Лечебное дело» / авт сост.... |