Скачать 1.7 Mb.
|
Вариант IV
Рубежный контроль 5 Задание. Заполните медицинскую карту стационарного больного по данной схеме. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО I. Поступление в больницу. 1. Дата и время поступления ____________________________________ 2. Отделение ________________________палата ___________________ 3. Переведён в отделение ______________________________________ 4. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть). 5. Группа крови __________Резус-принадлежность ________________ 6. Кем направлен _____________________________________________ _____________________________________________________________ 7. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет через ________часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ______________________________________ 9. Диагноз при поступлении _________________________________________________ II. Паспортные данные больного. 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 2. Пол ____________________________ 3. Возраст ____________полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт адрес родственников и номер телефона 5. Место работы, профессия или должность ______________________ для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы _____________________________________________________________ для инвалидов – род и группа инвалидности – да, нет (подчеркнуть) III. Жалобы при поступлении. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. История настоящего заболевания. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V. История жизни больного (младенчество, детство, юность, зрелый возраст) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VI. Настоящее (объективное) состояние больного. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VII. Выписка из больницы. Дата и время выписки_____________________________________________ Проведено сколько дней________________________________________ Отметка о выдаче листка нетрудоспособности №__________с___________по______________________________ №__________с___________по______________________________ Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведён в другое отделение_______________________________________________ ___________________________________________________________________________ название лечебного учреждения. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть). Лечащий врач Заведующий отделением __________________________ _________________ подпись подпись ПРИЛОЖЕНИЕ Рекомендации к ведению диалога врача с пациентом и оформлению Истории болезни ДИАЛОГ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ Одна из первоочередных задач подготовки к клинической практике – обучение проведения диалога-расспроса пациента. Расспрос с целью сбора анамнеза – один из важных методов обследования больного. От характера и точности вопросов врача зависит точность и полнота ответов больного, а значит, и обоснование постановки диагноза. Будущего врача нужно научить правильно задавать вопросы, чтобы получить максимум информации от пациента. Конечно, студент-практикант должен, прежде всего, обладать определённым багажом знаний (об этиологии и формах заболеваний различных систем организма, о клинических проявлениях заболеваний на разных стадиях, особенностях течения и т.д.). I. Для каждой группы заболеваний нужна своя схема расспроса: а) с симптомами стенокардии: 1. Общие жалобы. 2. Характер болей. 3. Интенсивность болей. 4. Локализация болей. 5. Иррадиация болей. 6. Периодичность возникновения болей. 7. Условия возникновения болей. 8. Продолжительность болей. 9. Повторяемость приступов боли. 10. Дополнительные ощущения во время приступа. 11. Купирование боли. б) с симптомами бронхита: 1. Общие жалобы. 2. Характер кашля: а) наличие/отсутствие мокроты; б) интенсивность; в) продолжительность; г) время возникновения. 3. Характер мокроты: а) цвет; б) консистенция; в) количество; г) время появления. 4. Боли: а) локализация болевого ощущения; б) условия возникновения болевого ощущения в грудной клетке. 5. Другие симптомы: а) одышка; б) потливость; в) состояние сна и аппетита. в) с симптомами гастрита: 1. Общие жалобы. 2. Характеристика болей. 2.1. Локализация. 2.2. Характер. 2.3. Периодичность. 2.4. Продолжительность. 2.5. Повторяемость. 3. Условия возникновения болевых ощущений. 3.1. Связь с приёмом пищи. 3.2. Связь с характером пищи. 3.3. Время возникновения боли. 4. Режим питания. 5. Другие жалобы. 5.1. Тошнота. 5.2. Рвота. 5.3. Изжога. 5.4. Отрыжка. 5.5. Аппетит. 5.6. Стул. II. Несмотря на отличия, обусловленные типом заболевания, есть общая логика расспроса:
III. Есть и частные моменты. Например, сначала задаётся вопрос о наличии симптома, а затем о его характеристиках. Вот конкретные случаи:
Боль отдает куда-нибудь? Куда именно?
Если боль после еды, то после какой именно пищи она возникает?
Если боль (кашель) приступообразные – Как часто возникают приступы? IV. Вопросы тоже бывают разных типов. Вот наиболее частотные: 1. Общие вопросы: На что жалуетесь? Что вас беспокоит? Что у вас болит? 2. Альтернативные вопросы с обязательными вариантами ответов для выяснения характеристик основного симптома:
3. Вопросы о наличии/отсутствии симптома (если больной упомянул не все характерные для данного заболевания проявления): Одышка беспокоит? Тошнота бывает? V. При конструировании диалога врача с больным необходимо обращать внимание на: а) характеристику речи врача: речь должна быть понятна больному (не употреблять терминов – иррадиировать, купировать, локализация и др.); б) характеристику речи больного: употребление безличных предложений (мне нездоровится, больно глотать), длинных описаний, просторечных выражений (мочи нет, питаться всухомятку) и т.д. Характеристика речи больного
Запись в Историю болезни Основные характеристики Истории болезни:
Правила записи в Историю болезни |
Составлено в соответствии с Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки студентов по специальности: «Лечебное... | Рабочая программа преддипломной практики разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... | ||
Учебное пособие для студентов специальность 31. 02. 01 «Лечебное дело» пм 03. Мдк 03. 01. 01. Оказание посиндромной неотложной медицинской... | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | ||
Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | Специальность дело 31. 02. 01 Лечебное дело Брянск, гапоу «Брянский медико-социальный техникум им ак. Н. М. Амосова», 2015 с | ||
Ресурсное обеспечение основной образовательной программы по специальности 060101. 65 Лечебное дело. 11 | Федерального государственного образовательного стандарта (далее фгос) по специальности среднего профессионального образования (далее... | ||
Методическое пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов | Организационно-аналитическая деятельность. Сборник лекций для студентов, обучающихся по специальности спо «Лечебное дело» / авт сост.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |