Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.
Лабораторные исследования с целью диагностики ВИЧ-инфекции осуществляются в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании санитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Лабораторные тесты и их результаты.
Диагностика ВИЧ - инфекции представляет собой комплексный процесс, основанный на данных лабораторного, клинического и эпидемиологического обследований. В настоящее время наиболее распространенным способом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является исследование образца крови.
Лабораторные тесты для диагностики ВИЧ можно разделить на:
• непрямые (устанавливающие наличие в организме человека не самого вируса, а антител к нему, метод ИФА);
• прямые (устанавливающие наличие в организме определенных белков, составляющих неотъемлемую часть вируса, таких как белки вирусной оболочки или вирусная РНК).
Первая группа тестов — серологические:
Иммуноферментный анализ (ИФА или ELISA в английской транскрипции): определение антител к ВИЧ и р24 антигена.
Иммуноблот (ИБ): определение антител к белкам ВИЧ.
Вторая группа тестов — молекулярнобиологические (метод ПЦР). С их помощью определяют качественное и количественное содержание РНК или ДНК вируса (вирусная нагрузка), устойчивость ВИЧ к различным лекарственным препаратам.
А) Первый этап - иммуноферментный анализ (ИФА) – скрининг.
Этот метод используется для скрининга – массовое обследование населения (либо определенной группы населения) с целью выявления определенного заболевания у отдельных индивидуумов. Это относительно недорогой тест имеет широкое распространение в большинстве стран.
Результат ИФА может быть позитивным или негативным.
Негативный результат означает, что в данной пробе крови не обнаружено антител к ВИЧ. Другая, не менее важная характеристика теста — его специфичность: вероятность того, что в случае, когда он дает положительную реакцию, он реагирует именно на антитела к ВИЧ. Последние поколения тестов ИФА — высоко специфичны.
В тех случаях, когда тест оказывается положительным, а человек не инфицирован ВИЧ, говорят о ложноположительном тесте.
Ложноположительные результаты теста теоретически возможны в следующих случаях:
• у беременных женщин, особенно если это первая беременность;
• при почечной недостаточности;
• у реципиентов крови или у людей, перенесших пересадку органов
(за исключением пересадки собственной кожи);
• у больных раком и некоторыми аутоиммунными заболеваниями (например, ревматическим артритом).
Поэтому положительный результат теста ИФА всегда должен быть подтвержден другими тестами.
Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.
Б) Второй этап - Вестерн Блот (иммуноблот) – подтверждающий.
Чаще всего в качестве подтверждающего теста выбирают реакцию иммуноблота (ИБ), тест, также выявляющий в крови антитела к ВИЧ. Это второй по распространенности тест для исследования на ВИЧ. Но, так как это достаточно сложный в постановке и достаточно дорогой тест, обычно его используют для подтверждения положительных результатов ИФА.
ИБ может иметь три результата: положительный, отрицательный и неопределенный. Специфичность и чувствительность иммуноблота составляет 99,9%.
Негативный результат ИБ говорит о том, что антител к ВИЧ не
найдено. Если после положительного результата ИФA -теста ИБ показывает негативный результат, это значит, что результат ИФA-теста был ложноположительным.
Положительный результат ИБ говорит о том, что в пробе крови присутствуют специфические антитела к ВИЧ (gp120 или gp160, gp41 и p24), т. е. человек, сдавший кровь, ВИЧ-инфицирован.
Ложноположительные и ложноотрицательные результаты ИБ возможны, но их вероятность крайне мала и составляет 1—5/100 000.
Ложная реакция в ИБ может произойти в случае, если:
• пациент инфицирован ВИЧ, но в организме еще нет достаточного
количества антител;
• пациент не инфицирован, но в организме имеются сходные с антителами к ВИЧ компоненты;
• у пациента — ВИЧ-инфекция в продвинутых стадиях заболевания (иммунная система значительно ослаблена и уже не способна производить достаточное количество антител).
Обычно при неопределенном результате ИБ пациенту предлагают пройти повторное тестирование через две недели, один месяц, три месяца и шесть месяцев. Стабильный неопределенный результат в течение шести месяцев (при отсутствии клинических проявлений) говорит о том, что человек не инфицирован.
В) Экспресс-тесты.
Сегодня выпускается множество экспресс-тестов на ВИЧ. Они известны как «тест на месте», «тест у постели больного» и «упрощенный экспресс-тест». В их основе лежит один из четырех методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ либо иммунохроматография (Giles 1999, Branson 2000). Большинство таких тестов позволяет получить результат через 15-30 минут. Многие предназначены для исследования цельной или капиллярной крови (из кончика пальца или мочки уха), что исключает существующую при исследовании венозной крови необходимость центрифугировать образец.
Во многих экспресс-тестах имеется «встроенный» контроль, то есть контрольная полоса, показывающая, верно ли нанесены кровь и реагенты (когда они есть). Если контроль свидетельствует об ошибке, результат теста считается недействительным (важно не получить ложноотрицательный результат, который возможен, например, когда кровь не нанесена или результат считан раньше времени).
Подобные экспресс-тесты полезны, когда результат необходимо получить быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими вмешательствами или после случайной травмы иглой. Кроме того, они позволяют сократить частоту «невостребованности» результатов тестирования, ведь при получении результата теста через несколько дней некоторые пациенты не обращаются за ним. Поскольку экспресс-тесты просты в исполнении и не требуют сложного оборудования, они служат хорошим подспорьем для развивающихся стран (Branson 2003; WHO 2004). Тем не менее, такие тесты должны отвечать всем основным требованиям, предъявляемым к скрининг-тестам на основе ИФА (WHO/UNAIDS 1998). Теоретически, в развитых странах экспресс-тесты должны использоваться только в качестве ориентировочных, и после них пациентам следует как можно скорее пройти полноценное лабораторное тестирование. Основной проблемой применения экспресс-тестов (помимо потребности в обучении персонала) является необходимость консультировать пациента перед тестированием и получать его согласие на проведение теста. Кроме того, любой тест на ВИЧ, доступный непрофессионалам, может использоваться неправомерно (скажем, для принудительного тестирования заключенных).
Простые/быстрые/ тесты для определения специфических антител к ВИЧ – это тесты, которые можно выполнить без специального оборудования менее, чем за 60 минут. В качестве исследуемого материала может использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слизистой десен).
Области применения простых/быстрых тестов:
транспслантология – перед забором донорского материала;
донорство – обследование крови в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови;
вертикальная профилактика – тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах);
постконтактная профилактика ВИЧ – тестирование на ВИЧ в случае аварийной ситуации;
Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами ИФА, ИБ.
Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Результаты простых/быстрых тестов используются только для своевременного принятия решений в экстренных ситуациях.
Г) Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
ПЦР позволяет определять наличие вирусных компонентов РНК или ДНК в клетке.
ПЦР является высокотехнологичным тестом, и малейшее нарушение методики его проведения может повлиять на результат. В связи с этим он пока не может быть рекомендован в качестве «золотого» критерия для постановки и подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. В то же время тест ПЦР крайне полезен в следующих случаях:
• определение наличия/отсутствия ВИЧ в «период окна»;
• количественное измерение вирусных частиц в плазме (вирусная нагрузка);
• определение ВИЧ-статуса детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, в возрасте до 18 месяцев.
Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
Биообразец — сыворотка крови.
I этап — скрининговый: используются скрининговые тест-системы.
Метод исследования — ИФА.
При получении двух положительных результатов сыворотку передают
на подтверждающий этап.
II этап — подтверждающий: используются экспертные тест-системы (тесты, рекомендованные ВОЗ). Метод исследования — ИФА.
При подтверждении положительного результата сыворотку передают на экспертный этап.
III этап — экспертный: используется подтверждающий тест. Метод исследования — иммуноблот (ИБ).
|
