Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов недостаточностью анального сфинктера москва 2013
Скачать 450.87 Kb.
|
| *Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера. Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 1c, СР A [3, 9, 33, 77, 93]).
Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц поднимающих задний проход, используются анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна (таблица 4), сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов. Методика. Запись ЭМГ осуществляют в положении больного «на боку». В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6 – 8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1,0 см. В течение 2-3 сек регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание) (УД 5, СР D [1, 7, 13]). Таблица 4. Показатели электромиографии в норме (мкВ).
Ультразвуковое исследование позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна ( УД 2b, СР B [3, 6, 18, 33, 53, 55, 88, 89, 90]) . Эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100% (УД 2b, СР B [13,18, 33, 88, 89]). Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик (УД 4, СР C [6]) .
Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа - консервативный и хирургический. Включают в себя назначение лекарственных препаратов, БОС терапию, электростимуляцию анального сфинктера, комплекс ЛФК, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку (УД 2b, СР B [1, 2, 3, 13, 61]). Цель – улучшение функции держания. Показания к госпитализации – невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу биологической обратной связи (БОС-терапии), анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, комплекса ЛФК . Консервативное лечение применяется у больных с 1-ой степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D [1, 3, 13]). 5.1. Диета.
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета богатая клетчаткой, продукты содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3a, СР C [19]). Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25 - 30 граммов в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею противопоказано (УД 3b, СР C [19, 26, 27]).
Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелыми запорами, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1a, СР A [24, 56, 57, 101)]. 5.2. Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества).
БОС–терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии (УД 1b, СР B [48, 51, 67, 69]). Так же терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных (УД 1b, СР В [29, 52]). При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого (УД 2b, СР B [15]) . Метод подразделяется на силовой и координационный. Силовой метод БОС – направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход вводится электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективостью своих упражнений. Упражнения производятся 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов. Координационный метод БОС – направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса. Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения проводятся 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов. Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений, предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или мультимедийного варианта. БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89% (УД 3a, СP C [3, 78, 70, 74]). 5.4. Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности. Электростимуляция анального сфинктера применяется как самостоятельный вид лечения и показана для лечения больных с неорганической формой недержания 1 степени, при линейных дефектах жома, не превышающих ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а так же в предоперационном периоде (УД 3b, СР C [1, 2, 13]). Методика: электростимуляция мышц анального сфинктера и промежности выполняется на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10 - 20 минут (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 минут; прерывистый режим частота пачек импульсов 10 - 100 Гц, длительность сеанса 20 минут). При необходимости проведения повторного курса стимуляции, интервал между курсами составляет 3 месяца (УД 4, СР C [20, 78]) .
Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов, методика улучшает тонус, сократительную способность и нервнорефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки. Тибиальная нейромодуляция применяется при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а так же в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции (УД 2b, СР B [38]). Методика: Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мсек, импульсный режим - 5 секунд стимуляции, 10 секунд отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов по 2 сеанса в неделю, накожными электродами – 1 раз в день в течение 1 месяца, затем 1 раз в 3 дня в течение 3-х месяцев (УД 4, СР C [97]) . Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейромодуляции отмечается в 65 – 85 % наблюдений (УД 1b, СР B [14, 34, 38, 42, 45, 49]). 5.6. Сакральная стимуляция нервов. Метод заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации. Проведение сакральной стимуляции показано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера (УД 2a, СР В [82, 83]). Методика: метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрезкожно последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят к 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробной курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 недель до получения клинического эффекта. Пациентам с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения - хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73 % (УД 3a, СР B [42, 55, 63, 65, 82, 83, 94]) . Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26 % (УД 2a, СР B [41, 54, 82, 93]). Осложнения, требующие удаление имплантированного стимулятора развиваются достаточно редко (УД 2a, СР B [41, 54, 64, 83, 93]). Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области импланта отмечается в 5 % (УД 2a, СР B [83]) . 5.7. Комплекс лечебной физкультуры. ЛФК проводится для укрепления сфинктера, увеличение силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Комплекс лечебной физкультуры при недостаточности анального сфинктера разработан и предложен ГНЦ колопроктологии (УД 5, СР D [2, 12]) . Показания: функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней, и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением (УД 3b, СР C [2, 78]) . Комплекс упражнений: см. приложение №1. 5.8. Герметизирующий анальный тампон. Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимого в анальный канал. Тампон имеет два размера – большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 часов (УД 1a, СР A [32]). Показания: недостаточность анального сфинктера 2-3 степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции. Противопоказаниями к использованию являются выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению (УД 1a, СР A [32]). При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области (УД 1a, СР A [56, 71]) . Согласно приказу Минздравсоцразвития анальный тампон относится к перечню специальных средств при нарушениях функции выделения [8] .
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями. При невозможности их использования, близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2b, СР B [1, 2, 13, 60]). 6.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служит невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами. Недостаточность анального сфинктера 2 и 3 степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата (УД 4, СР С [1, 2, 13]). Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D [2]). |
Похожие:
 | Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... | | Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... |
 | Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой Российского Эндоскопического Общества (РЭндО) | | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Санкт-Петербург), Миллер А. М. к м н.(уролог, Хабаровск), Титаренко В. Л. (хирург, Москва), Чумакова Г. А. д м н, профессор (кардиолог,... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Профильная комиссия по специальности «патологическая анатомия» экспертного совета Минздрава России |