Маколкин В. И., Овчаренко си. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. М16 и доп

Этиология и патогенез неясны. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, ассоциированная с носительством HLAB27 (наличие более чем у 90 % больных, тогда как в популяции этот антиген встречается лишь у 7 % лиц). Частота ББ среди родителей больных составляет 3 %, а у лиц контрольной группы — 0,5 %. Склонность к более тяжелому течению ББ у носителей HLAB27 говорит о том, что этот антиген не только являет­ся иммуногенетическим маркером, но и имеет непосредственное патогене­тическое значение. Клиническая картина. Проявления болезни весьма разнообразны, по­этому принято выделять несколько ее форм. Центральная форма — поражение только позвоночника. Ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов (тазобедренного и плечевого). Периферическая — поражение позвоночника и периферических сус­тавов (коленные, стопы). Скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кис­тей стоп. Эта форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом. 581 Обычно болезнь начинается исподволь, малозаметно и в ранней стадии болезни на I этапе диагностического поиска больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при длительном пребывании в одном положении, чаще в ночное время, особенно к утру. Боли умень­шаются после нескольких движений или легкой гимнастики. У людей фи­зического труда боли могут возникать или усиливаться в конце рабочего дня. При поражении грудного отдела позвоночника характерны опоясы­вающие боли по типу межреберной невралгии, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе. В развернутой стадии болезни больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся в ночное время, при физической нагрузке и перемене погоды. Отмечаются стреляющие боли в различных отделах по­звоночника и мышцах спины, бедер и икроножных. В поздней стадии болезни боли имеют характер радикулоалгий, резко усиливаются при физической нагрузке и движении. Трудоспособность больных значительно снижается. Если в процесс вовлекаются периферические суставы, то больные от­мечают боли и ограничение подвижности в «корневых» суставах, особенно при поражении тазобедренного сустава. При артритах коленного, голено­стопного и суставов стопы отмечается болезненность при движениях и ог­раничение амплитуды движения. Последовательность вовлечения суставов в патологический процесс имеет свои особенности: наиболее часто отмечаются жалобы при пораже­нии крестцово-подвздошного сочленения, суставов позвоночника. Если болезнь начинается в юношеском возрасте, то в дебюте чаще бывает пора­жение периферических (крупных и мелких) суставов, обычно сопровож­дающееся повышением температуры тела, сердцебиениями, неприятными ощущениями в области сердца, что делает клиническую картину у таких больных весьма схожей с атакой ревматизма. Жалобы, связанные с сакро-илеитом, появляются позже. Больные отмечают также появление со временем нарушений осанки и походки, ограничение физической активности, периодически возникаю­щие обострения болезни. На II этапе диагностического поиска можно получить много ценной для постановки диагноза информации, особенно в развернутой стадии бо­лезни. В начальной стадии болезни информации меньше, тем не менее она оказывается чрезвычайно полезной. В ранней стадии ББ осанка и походка больного не нарушены. Однако при пальпации определяется болезненность крестцово-подвздошных суста­вов. Отмечаются также гипотрофия и напряжение прямых мышц спины. В развернутой стадии болезни объективные находки более существен­ны: уже имеется нарушение осанки и походки; более выражены грудной кифоз, шейный лордоз и сглаживание поясничного лордоза. Развиваются резкое ослабление прямых мышц спины, а затем их атро­фия. При постукивании по остистым отросткам позвоночника отмечается болезненность. При боковом сжатии грудной клетки возникают резкие боли. В поздней стадии болезни отмечается выраженный кифоз грудного от­дела позвоночника. Резко меняется походка больного: больной двигается, широко расставляя ноги и совершая качательные движения головой. При пальпации отмечается атрофия мышц спины, шеи, трапециевидных мышц. Позвоночник полностью неподвижен, и чтобы посмотреть в сторону, боль­ному необходимо повернуть все тело. Если наряду с поражением позвоночника поражаются другие суставы (крупные или мелкие), то в период активности болезни определяются все признаки артрита — дефигурация сустава различной степени выраженно­сти, ограничение подвижности, боли при движениях. При развитии внесуставных поражений (сердечно-сосудистая система, почки, глаза) можно выявить признаки поражения сердечной мышцы 582 (миокардит), поражение клапанного аппарата (нерезко выраженная недос­таточность митрального или аортального клапана). Крайне редко может развиться перикардит с соответствующими симптомами. Поражение глаз при ББ протекает в виде ирита, увеита, иридоцикли-та, эписклерита (по данным различных авторов, встречается у 10—30 % больных). Поражение почек обнаруживается в виде амилоидоза, который развива­ется при высокой степени активности воспалительного процесса и тяже­лом прогрессирующем течении болезни. Поражение легких встречается редко и выражается в развитии фиброза с соответствующими физикальными признаками. На III этапе диагностического поиска подтверждается диагностическое предположение о ББ, степени активности процесса, поражении внутрен­них органов и их функциональном состоянии. В период активности процесса выявляются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, ос2-глобулинов, появление СРБ). Возможны умеренная гипохромная анемия, повышение уровня IgG, циркулирующих иммунных комплексов. Весьма существенны данные рентгенологического исследования. В ранней стадии на рентгенограмме костей таза можно обнаружить признаки сак-роилеита: нечеткость суставных контуров, неровность суставных поверхно­стей, очаги субхондрального остеосклероза. В развернутой стадии выявля­ются выраженные признаки сакроилеита или анкилоз крестцово-под­вздошных сочленений и поражения межпозвоночных суставов; в поздней стадии — типичные для ББ изменения: анкилоз межпозвоночных суставов, окостенение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, передних и бо­ковых связок. При развитии амилоидоза почек выявляется протеинурия различной степени выраженности. Развитие почечной недостаточности определяется по величине снижения почечной фильтрации и уровню креатинина крови. Ограничение подвижности грудной клетки приводит к снижению ле­гочной вентиляции, что хорошо документируется при исследовании функ­ции внешнего дыхания. Диагностика. В настоящее время оптимальными признаны нью-йорк­ские критерии. Клинические критерии. • Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считаются боли с постепенным началом у боль­ ных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физических упражнениях. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагит­тальной и фронтальной плоскостях. Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне четвертого меж-реберья с поправкой на пол и возраст). Рентгенологические критерии. • Двусторонний сакроилеит И—IV стадии. • Односторонний сакроилеит II—IV стадии. Для постановки диагноза достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4 %, специфич­ность 97,8 %). Тест на наличие HLAB27 полезен только в качестве допол­нения. 583| Уже в самой ранней стадии у мужчин молодого возраста Б Б можно за­подозрить на основании следующих признаков: 1) болей воспалительного типа в суставах или пояснице; 2) симметричного моно- или олигоартрита суставов ног; 3) болезненности при пальпации пояснично-крестцового от­дела позвоночника; 4) ощущения скованности в пояснице; 5) ранних при­знаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный ос-теопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением сус­тавной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и под­вздошных костей). При непосредственном исследовании больного в раннем периоде болезни имеет значение выявление болей при нагрузке на крестцово-подвздошное сочленение. Для ранней диагностики важны и та­кие редкие симптомы, как артралгия или артрит в области грудиноключич-ных и грудинореберных сочленений, боли в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сглаженность поясничного лордоза, затруднения дви­жений при сгибании в пояснице. В развернутой стадии болезнь диагностируется легче: радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»), напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки, характерные рентгенологиче­ские данные, артрит тазобедренных и/или коленных суставов. Следует заметить, что эти признаки имеют диагностическое значение после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным воспа­лительным поражением позвоночника и суставов (вторичные спондилоар-триты). При выраженном периферическом артрите ББ дифференцируют от ревматоидного артрита. Лечение. Главные цели лечения — облегчение боли, уменьшение воспа­лительного процесса, поддержание хорошей осанки и функции позвоноч­ника. Лечение должно быть систематическим; оно проводится на протяже­нии всей жизни больного. Основными лекарственными препаратами являются НПВП — индоме-тацин, диклофенак, бруфен. Диклофенак назначают в начальной дозе 100—150 мг/сут, в такой же дозе дают индометацин. При достижении по­ложительного эффекта дозу снижают до 50—75 мг/сут; прием лекарств продолжают неограниченно длительное время. В периоды обострения дозы НПВП вновь могут быть увеличены. В ряде случаев назначают длительное лечение сульфасалазином (2 г/сут), особенно при поражении перифериче­ских суставов. ГКС обычно не используют для плановой терапии. Преднизолон назна­чают лишь в определенных ситуациях — при неэффективности НПВП и устойчивом, торпидном течении ББ. ГКС используют в виде пульс-тера­пии: метипред, урбазон вводят внутривенно капельно в дозе 750—1000 мг ежедневно 3 дня подряд. Имеется небольшой опыт успешного применения ремикейда (см. раздел «Ревматоидный артрит»). Уже после первой инъек­ции препарата исчезают боли в позвоночнике, повышается подвижность в суставах. При артрите периферических суставов быстрый эффект достигается внутрисуставными инъекциями (метипред, депомедрол, диспроспан, кена-лог). Специальным показанием являются такие внесуставные проявления, как воспалительные поражения глаз (ириты, иридоциклиты) и редко встре­чающиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным васкулитом (при последних доза преднизолона составляет 30—40 мг/сут). У части больных с выраженными мышечными болями вследствие по­вышения тонуса спинных мышц показано применение миорелаксанта CKy- тамила-С (сочетание 0,15 г изопротана и 0,1 г парацетамола) по 1 таблетке 3 Р Очень важны для больных занятия ЛФК, препятствующие развитию ту-гоподвижности позвоночника и периферических суставов. ^°мпдекс уп­ражнений не должен быть слишком нагрузочным, его следует выполнять Кех раз в день. Весьма полезны занятия ЛФК в звательном бассейне. Д Рентгенотерапия позвоночника (а при необходимости J4>«ng™-вздошных сочленений) применяется лишь в случаях полной неэффекгив ности других методов/Условием проведения рентгенотерапии является не-большая общая доза облучения позвоночника. Важное место в терапии больных занимает ежегодное лечение радоновыми и сероводородными.ван­нами грязевыми аппликациями на курортах или в специализированных СТаЦПроН™оз! У большинства больных постепенно уменьшается функциональ­ная подвижность опорно-двигательного аппарата, особенно через 10 лет от нач^™олевания Однако при диспансерном наблюдении и длительном Систематическом лечении удается задержать прогрессировать болезни в 70 % случаев. Контрольные вопросы и задачи На вопросы 205—222 выберите один наиболее правильный ответ. В патогенезе ревматоидного артрита участвуют следующие факторы: А. Об­разование ревматоидного фактора. Б. Образование иммунных комплексов. В. Раз­витие воспаления синовиальной оболочки на иммунной основе. Г. Генетическая предрасположенность. Д. Все варианты верны. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто на­блюдаются все признаки, кроме: А. Атрофии мышц. Б. Поражения проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов. В. Узелков Гебердена. Г. Ревматоидных узелков. Д. Утренней скованности в пораженных суставах. Сочетание лейкопении с полиартритом и лимфаденопатией характерно для: А. Подагры. Б. Ревматоидного артрита. В. Ревматизма. Г. Системной склеро­дермии. Д. Деформирующего остеоартроза. При ревматоидном полиартрите развивается поражение внутренних орга­нов, кроме: А. Амилоидоза почек. Б. Фиброзирующего альвеолита. В. Митрального стеноза. Г. Полинейропатии. Д. Недостаточности клапана аорты. В патогенезе деформирующего остеоартроза принимают участие все факто­ры, кроме: А. Компенсаторного разрастания кости (образование остеофитов). Б. Утолщения и обызвествления суставной капсулы. В. Эрозии суставных поверх­ностей кистей. Г. Реактивного синовита. Д. Образования суставных «мышей». Больная 56 лет предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, первом плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах костей, временами опухание коленных суставов. Указанные явления, периодически усили­ваясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного питания, коленные суставы увеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого — небольшое количество выпота. При пальпации суставов во время движения — грубый хруст, активные и пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц бе­дер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет, АД 160/100 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анализ крови: НЬ 120 г/л, эритроциты 410'2/л, лейкоциты 5,3109/л (формула без особенностей); СОЭ 23 мм/ч, СРБ +. При электрофорезе белков сыворотки — ос-глобулины 11 %. Латекст-тест отрицательный. Рентгенография суставов: сустав­ная щель сужена, субхондральный остеосклероз — содержание мочевой кислоты 416,36 мкмоль/л (норма 400—630 мкмоль/л). Наиболее вероятный диагноз: А. По­дагра. Б. Ревматоидный полиартрит. В. Деформирующий остеоартроз. Г. Системная 585 SSM красная волчанка, хроническое течение с артропатическим синдромом. Д. Ревма­тизм. В патогенезе подагры участвуют все факторы, кроме: А. Гиперурикемии. Б. Повышенного синтеза уратов в организме. В. Гиперхолестеринемии. Г. Сниже­ния клиренса мочевины. Д. Избыточного употребления в пищу мяса. Подагрические тофусы представляют: А. Разрастание соединительной тка­ни. Б. Разрастание костной ткани. В. Отложение солей извести. Г. Воспалительную гранулему иммунного происхождения. Д. Отложение мочекислых солей. Выберите одну наиболее важную комбинацию диагностических признаков ревматоидного артрита: А. Стойкие артралгии, остеофитоз, «блок» сустава. Б. «Осе­вое» поражение суставов, преимущественное поражение суставов стоп и кистей, кистевидные просветления в эпифизах. В. Острый моноартрит, преимущественное поражение сустава большого пальца стопы, «штампованные» дефекты эпифизов. Г. Скованность в суставах, симметричное их поражение, формирование анкилоза. Д. Артралгии «летучего» характера, несимметричный артрит, полностью обратимый характер артрита. Из приведенных заболеваний развитие «блокады» суставов, характеризую­щейся внезапной резкой болью и почти полной невозможностью движений в сус­таве на короткое время, характерно для: А. Подагры. Б. Болезни Бехтерева. В. Рев­матоидного артрита. Г. Остеоартроза. Д. Острого ревматизма. Больной 60 лет, диагностирован острый приступ подагры. Выберите наи­более оптимальный способ купирования приступа: А. Индометацин. Б. Баралгин. В. Промедол. Г. Ацетилсалициловая кислота. Д. Преднизолон. Больная 42 лет в течение 6 лет страдает ревматоидным артритом. Актив­ность заболевания продолжается в последние 6 мес, на рентгенограммах — увеличе­ние количества эрозий. Назначение преднизолона в дозе 10 мг/сут дополнительно к принимаемому вольтарену (150 мг/сут) принесло временное улучшение, но при снижении дозы преднизолона до 7,5 мг/сут состояние вновь ухудшилось. Ваши действия: А. Дальнейшее увеличение дозы преднизолона. Б. Увеличение дозы воль-тарена. В. Назначение кризинола. Г. Замена вольтарена на другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Д. Внутрисуставное вве­дение кеналога. В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживается: А. Ревмато­идный фактор. Б. Рыхлый муциновый сгусток. В. Кристаллы мочевой кислоты. Г. Антинуклеарные антитела. Д. Рыхлая соединительная ткань. Паннус представляет: А. Костные разрастания. Б. Воспалительные грануле­мы. В. Рыхлую соединительную ткань. Г. Отложения солей извести. Д. LE-клетки. Поражение илеосакральных сочленений наиболее характерно для: А. Рев­матизма. Б. Системной красной волчанки. В. Деформирующего артроза. Г. Болезни Бехтерева. Д. Ревматоидного артрита. Наследственная предрасположенность, маркером которой является антиген гистосовместимости HLA-B27, характерна для: А. Ревматоидного артрита. Б. По­дагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Ревматизма. Д. Деформирующего остеоартроза. Анкилозирующий спондилоартрит является проявлением: А. Ревматоидно­го артрита. Б. Подагры. В. Болезни Бехтерева. Г. Системной красной волчанки. Д. Дерматомиозита. К препаратам, уменьшающим синтез мочевой кислоты, относится: А. Ин­дометацин. Б. Антуран. В. Диклофенак-натрий. Г. Аллопуринол. Д. Колхицин.

Похожие:

	Чиркин В. Е. Конституционное право зарубежных стран: Учебник. 3-е изд., перераб и доп Конституционное право зарубежных стран: Учебник. — 3-е изд., перераб и доп. — М.: Юристъ, 2002. — 622 с		Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с....
	Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий 2-е изд., перераб и доп Страхование: Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий по дисциплине / сост. М. И. Филинова. 2-е изд., перераб и доп....		Богуславский М. М. Б74 Международное частное право: Учебник. 2-е изд., перераб и доп Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по высшему образованию в качестве учебника для студентов высших учебных...
	Учебника для студентов высших учебных Маркетинг: Учебник для вузов / Н. Д. Эриашвили, К. Ховард, Ю. А. Цыпкин и др.; Под ред. М26 Н. Д. Эриашвили. – 2-е изд., перераб...		Сборник руководящих документов по заповедному делу В. Б. Степаницкий. — 3-е изд., доп и перераб. — М.: Изд-во Центра охраны дикой природы, 2000. — 703 с
	Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...		Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...
	Справочник по делопроизводству [Текст] / М. В. Стенюков. 6-е изд.,... Делопроизводство в кадровой службе [Текст]. 4-е изд. М. Инфра-м, 2002. 223 с. (Б-ка журн. "Трудовое право Российской Федерации")....		Аннотация (тематическая структура лекционного курса) Аверьянов Л. Я. Социология: искусство задавать вопросы. Изд. 2-е, перераб и доп. М.: [Б. и.], 1998