Маколкин В. И., Овчаренко си. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. М16 и доп

Третий этап диагностического поиска. Завершив II этап диагностическо­го поиска, врач должен спланировать проведение параклинических иссле­дований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конечно, це­лью III этапа диагностического поиска является верификация диагноза пу­тем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (ком­пьютерная томография, MP-томография, эндоскопические исследования и т.д.) приоритетной диагностической концепции. При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для форму­лировки клинико-морфологического диагноза. План обследования больного на III этапе диагностического поиска состо­ит из нескольких разделов. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования). Консультации специалистов (окулист, уролог и др.). К обязательным исследованиям относят следующие: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, би­лирубин, креатинин), реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. • Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон­ кретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязатель­ ным клиническим анализам добавляются общий анализ мокроты, при не­ обходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень не­ обходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других ис­ следований, инструментальные манипуляции (бронхоскопия, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный ла- важ). Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагулограмму. 10 II • Консультации специалистов проводят для исключения либо под­тверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщи­нам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консульта­ция гинеколога. В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повтор­ным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-томо-графия, радиоизотопные методы и т.д.). План обследования является своеобразным «стержнем», на котором ба­зируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календар­ный план обследования. После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следую­щие выводы: а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или дли­ тельное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнени­ ем ряда лабораторно-инструментальных исследований. Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее получения «мысленно» обрабатывается уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ информации осуществляется по опреде­ленным направлениям. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются от нормы. Что означают полученные физикальные данные (например, смеще­ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудино-клю-чичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке и пр.). Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные дан­ные о наличии какого-либо патологического процесса. Далее следует самое важное в диагностическом процессе: полученную информацию сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их «образами», которые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе. Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) дейст­вий. Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения информации. Прежде чем полученная информация будет сравниваться с «эталонами» (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препариро­вать», т.е. обработать. Как это делается? Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой ис­точник информации используется. Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в синд­ромы. Напомним, что синдром — это совокупность симптомов, имеющих еди­ный патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т.е. про­стой суммы симптомов, их неспецифической комбинации. 3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, оказывается возможным локализовать патологический процесс 12 в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветворения и пр.), при этом симптом лишь «указывает», где локализован патологиче­ский процесс и крайне редко говорит о существе патологического процес­са; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, вос­паление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообра­щения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и пр.). Нередко у одного больного имеется несколько синдромов (напри­мер, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, ле­гочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов уже суще­ственно приближает нас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному кругу болезней. Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с «эталонами» болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при исследо­вании пациента «образ» болезни. Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема 1). В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации. «Образ» болезни, выявленный у обследуемого пациента, полностью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (од­ному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, так бывает не слишком часто. Более характерна другая ситуация. «Образ» болезни «похож» на два, три заболевания и более. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т.е. в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики (проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифферен­цируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени). Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (полу­чаемая с помощью использованных ранее методов исследования) или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюде­ния различна — от нескольких дней до нескольких месяцев (реже — не­сколько лет). Так бывает обычно в начальном периоде («дебюте») болезни. 13 14 Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного' весьма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после I этапа диагностическую концепцию в большинстве случаев уже можно сформулировать вполне определенно, и на последующих этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая кон­цепция становится четкой после II этапа диагностического поиска, кото­рый необходим, если даже на I этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких измене­ний в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на Схема 2. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Сбор информации о больном < i Выявление основной жалобы и объективных находок III этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хрони­ческого нефрита и пр.). Однако заранее нельзя знать, какой из этапов бу­дет определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах. Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строит­ся практически по единому образцу и отражает следующее: этиологию (если она известна); клинический (клинико-морфологический) вариант болезни; фазу (ремиссия—обострение); стадию течения (начальная, развернутая, терминальная); отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем); осложнения. На схеме 2 представлены все этапы диагностического поиска. Далее в учебнике будет продемонстрировано значение различных эта­пов диагностического поиска в распознавании тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современной терапии, предусматриваю­щие выбор адекватных методов. Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий. Нелекарственные методы лечения (соблюдение режима труда и быта, питания, ограничение в пище некоторых продуктов). Лекарственная терапия, которая подразделяется на терапию в «пол­ной дозе» (когда имеется «дебют болезни, ее развернутая стадия или обост­рение) и поддерживающую терапию (лекарства можно давать в меньшей дозе, но это необязательное условие, так как в ряде случаев дозы лекарст­венных препаратов не уменьшаются при поддерживающей терапии). Физиотерапевтическое лечение. Санаторно-курортное лечение. Естественно, у различных больных «набор» лечебных мероприятий мо­жет значительно различаться, но всегда надо помнить, что назначением од­них только лекарств лечение не ограничивается. Названия болезней, методов исследования и реакций приводятся со­кращенно — в виде аббревиатур (см. Список сокращений). Глава I Болезни органов дыхания Содержание Пневмонии 16 Бронхоэктатическая болезнь 40 Хронический бронхит 44 Хроническая обструктивная болезнь легких .... 56 Бронхиальная астма 66 Плеврит 85 Легочное сердце 94 Контрольные вопросы и задачи 102 Пневмонии ПНЕВМОНИЯ (Пн) — острое инфекционное поражение нижних отде­лов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически, доминирую­щее в картине болезни и не связанное с другими известными причинами. В определении Пн подчеркивается острый характер воспаления, поэто­му нет необходимости употреблять термин «острая пневмония» (в Между­народной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует). В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость Пн в России колеблется от 3—5 до 10—14 на 1000 населения. Классификация. До последнего времени в нашей стране пользовались классификацией острой пневмонии (ОП), предложенной Е.В. Гембицким и соавт. (1983), являющейся модификацией классификации, разработанной Н.С. Молчановым (1962) и утвержденной XV Всесоюзным съездом тера­певтов. В этой классификации выделяют следующие рубрики. Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) вирус­ные (с указанием возбудителя); 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) мико-плазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергиче­ские, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии. Патогенез: 1) первичные; 2) вторичные. Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные — кру­позные, очаговые; 2) интерстициальные. 16 Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) двусторонние (1 и 2 с указанием протяженности). Тяжесть: 1) крайне тяжелые; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) лег­кие и абортивные. Течение: 1) острые; 2) затяжные. Первичная ОП — самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные ОП возникают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и пр.) или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и пр.) и т.п. Деление ОП на очаговую и крупозную правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии. Затяжным следует считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 нед не происходит полного ее разрешения. К постановке диагноза интерстициальной Пн необходимо подходить с большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что ин­терстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как ле­гочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипер­диагностике интерстициальной Пн. Современное определение Пн подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса и таким образом исключает из группы Пн ле­гочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых (во избежание тер­минологической путаницы) целесообразно использовать термин «пнев- монит». В связи с необходимостью проведения ранней этиотропной терапии Пн и невозможностью в большинстве случаев своевременно верифицировать ее возбудитель Европейским респираторным обществом (1993) предложена рабочая группировка Пн, основанная на клинико-патогенетическом прин­ципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска. I. Внебольнично приобретенная пневмония. П. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиаль-ная) пневмония. Пневмония при иммунодефицитных состояниях. Аспирационная пневмония. Такая группировка клинических форм Пн позволяет выделить опреде­ленный спектр возбудителей, характерный для каждой формы заболевания. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять эмпирический выбор антибиотиков на начальном этапе лечения Пн. Из рабочей группировки в последние годы в ранее существующем по­нимании исключена атипичная Пн как пневмония, вызванная атипичными возбудителями и имеющая атипичную клиническую картину заболевания. Этим термином (атипичная пневмония) в России в настоящее время обо­значают «тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС». Внебольничная Пн — острое заболевание, возникшее во внебольнич-ных условиях, относится к самым распространенным формам Пн и имеет наиболее характерную клиническую картину. По-прежнему Пн, которые возникают в замкнутых молодежных коллективах (школьники, студенты, солдаты) и часто носят характер эпидемической вспышки, протекают с атипичной симптоматикой. К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те Пн, которые раз­вились в течение 48—72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания. 2-971 ™v7 ?/ £„ аЮ^™% На фоне измененного иммунного статуса, встреча-™ I 5ольных СПИДом, у лиц, получающих иммуносупрессивную тера-"™ 'У'Ьольны* с системными заболеваниями, относятся к категории Пн при иммунодефицитных состояниях. Аспирационная пневмония встречается наиболее часто у лиц, страдаю­щих алкоголизмом и наркоманией, реже - после наркоза

Похожие:

	Чиркин В. Е. Конституционное право зарубежных стран: Учебник. 3-е изд., перераб и доп Конституционное право зарубежных стран: Учебник. — 3-е изд., перераб и доп. — М.: Юристъ, 2002. — 622 с		Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с....
	Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий 2-е изд., перераб и доп Страхование: Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий по дисциплине / сост. М. И. Филинова. 2-е изд., перераб и доп....		Богуславский М. М. Б74 Международное частное право: Учебник. 2-е изд., перераб и доп Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по высшему образованию в качестве учебника для студентов высших учебных...
	Учебника для студентов высших учебных Маркетинг: Учебник для вузов / Н. Д. Эриашвили, К. Ховард, Ю. А. Цыпкин и др.; Под ред. М26 Н. Д. Эриашвили. – 2-е изд., перераб...		Сборник руководящих документов по заповедному делу В. Б. Степаницкий. — 3-е изд., доп и перераб. — М.: Изд-во Центра охраны дикой природы, 2000. — 703 с
	Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...		Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...
	Справочник по делопроизводству [Текст] / М. В. Стенюков. 6-е изд.,... Делопроизводство в кадровой службе [Текст]. 4-е изд. М. Инфра-м, 2002. 223 с. (Б-ка журн. "Трудовое право Российской Федерации")....		Аннотация (тематическая структура лекционного курса) Аверьянов Л. Я. Социология: искусство задавать вопросы. Изд. 2-е, перераб и доп. М.: [Б. и.], 1998