Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль качества медицинской деятельности) является оценка соблюдения установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно- эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
Внутренний контроль качества медицинской деятельности осуществляется путем оценки конкретного законченного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.), в частности:
сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
диагностических мероприятий;
оформления и обоснования диагноза;
лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
сроков оказания медицинской помощи;
преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
результатов оказания медицинской помощи;
оформления медицинской документации.
При необходимости может быть проведена очная экспертиза.
Внутренний контроль качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, предусматривает сопоставление ее видов и объемов с утвержденными федеральными стандартами, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими
рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики, которые, как правило, содержат унифицированный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
В ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» осуществляются трехуровневый внутренний контроль качества медицинской деятельности:
контроль первого уровня
контроль второго уровня
контроль третьего уровня
Одновременно осуществляется самоконтроль лечащего врача.
Обязательные случаи проведения внутреннего контроля качества
медицинской деятельности.
В амбулаторных условиях случаи:
летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
летальных исходов на дому от управляемых причин;
сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
В стационарных условиях случаи:
летальных исходов;
сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
При оказании скорой медицинской помощи:
смерть пациента в присутствии бригады скорой медицинской помощи;
повторный вызов бригады скорой медицинской помощи в течение 24 часов;
расхождения диагнозов со скорой медицинской помощью по карте вызова скорой медицинской помощи;
осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи;
жалобы пациентов и их родственников на работу скорой медицинской помощи по конкретному вызову.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей па доступность и качество медицинской помощи.
Результаты внутреннего контроля качества медицинской деятельности фиксируются в «Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи», «Журнале внутреннего контроля качества медицинской помощи», «Мониторинге оценки качества медицинской помощи в отделении».
Порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности
Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль безопасности медицинской деятельности) являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.
Безопасность медицинской деятельности включает в себя:
обеспечение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг;
обеспечение безопасного обращения медицинских изделий;
обеспечение безопасного обращения лекарственных средств;
обеспечение инфекционной безопасности в медицинской организации;
обеспечение безопасного обращения медицинских отходов;
обеспечение надлежащего уровня подготовки и квалификации медицинских кадров;
обеспечение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией;
обеспечение безопасных условий оказания медицинской помощи.
В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий, и их утилизацией (уничтожением) оценивается:
соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;
соблюдение государственных нормативных требований охраны груда: состояние рабочих мест; предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда; обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты,
молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно профилактическим питанием;
соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;
соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение
(утилизация);
соблюдение: требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя; требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией
производителя; правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации; обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.201 1 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в «Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий» («Карте контроля безопасности медицинской деятельности медицинских работников скорой медицинской помощи»).
Заключительные положении
Работникам медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.
В целях проведения анализа внутреннего контроля администрацией медицинской организации [наименование учреждения] разрабатывается и утверждается план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи.
Данный план разрабатывается в целях реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи и включает в себя следующие мероприятия:
организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;
образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе, внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;
дисциплинарные меры - применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;
административные меры;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
мероприятия по развитию кадрового потенциала.
Приложение 2.2.
к Методическим рекомендациям
к организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности
ПРИМЕРНЫЙ МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
С целью разграничения должностей ответственных лиц по уровням контроля, следует заполнить схему организации внутреннего контроля (далее - Схема) по нижеуказанной форме:
№ п/п
|
Уровень
контроля
|
Должность
ответственного
лица
|
Предмет
контроля
|
Сроки
проведения
контроля
|
Вид отчетности
|
1
|
Первый
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Под Схемой следует отдельным блоком указать полномочия, закрепленные за каждым уровнем контроля.
Вторым блоком следует указать порядок организации внутреннего контроля, т.е. порядок взаимодействия между уровнями контроля.
В третьем блоке следует указать механизм реагирования по результатам внутреннего контроля.
Приложение 2.3.
к Методическим рекомендациям
к организации внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности
ПОРЯДОК
РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН
В ГБУЗ РК «КРАСНОГВАРДЕЙСКАЯ ЦРБ»
Рассмотрение обращений граждан в [указать наименование учреждения] проводится согласно Федеральному закону от 02.05.2006 № 59 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Обращения граждан могут поступать в медицинскую организацию в устной форме, письменной форме (в том числе в виде записей в книге жалоб и предложений) или по электронной почте.
Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к главному врачу, его заместителю или руководителю структурного подразделения (зав. отделения) лично или через своего законного представителя.
Рассмотрение обращений граждан осуществляется бесплатно.
В целях реализации прав граждан на обращение в медицинской организации обеспечивается:
информирование граждан об их праве на обращение;
регистрация и учет поступивших обращений;
рассмотрение поступивших обращений;
принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;
подготовка и направление ответов заявителям;
проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.
Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:
о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностных лиц медицинской организации, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий
при оказании медицинской помощи;
об адресах электронной почты и интернет-сайта;
о графике личного приема граждан руководителем медицинской организации;
об адресах и телефонах контролирующих органов, в т.ч. телефонов «горячих линий».
Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей), подлежит обязательной регистрации в день их поступления в медицинскую организацию.
Делопроизводство по обращениям граждан ведется в медицинской организации отдельно от других видов делопроизводства. Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям граждан определяется соответствующим приказом главного врача.
В дело по рассмотрению обращения гражданина входят: обращение гражданина, письменное поручение или приказ главного врача по рассмотрению обращения, материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.
Срок хранения материалов ответа по обращениям граждан составляет 5 лет с даты регистрации обращения.
Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в «Журнале регистрации обращений граждан».
Учету подлежат все обращения, поступающие в медицинскую организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения, зафиксированные в книгах жалоб и предложений (при их наличии) или направленные из других органов или организаций.
В журнале регистрации обращений граждан фиксируются:
порядковый номер;
фамилия, имя, отчество, заявителя;
адрес места жительства заявителя;
наименование организации, направившей обращения;
дата поступления обращения;
дата и номер регистрации обращения;
краткое содержание (повод) обращения;
фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;
результат рассмотрения обращения;
• дата и номер регистрации ответа на обращение.
ЗЛО. Все поступившие обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений (обращений, не содержащих фамилии и адреса заявителя). Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику медицинской организации принимает руководитель в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.
Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику медицинской организации, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.
Работник медицинской организации, получивший поручение главного врача о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.
Работник медицинской организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников медицинской организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.
Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностной инструкцией.
При работе с обращениями граждан руководствоваться нормами законодательства о защите персональных данных и понятием «врачебная тайна».
Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию медицинской организации, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращение вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.
В случае, если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено медицинской организацией ранее, и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, руководитель медицинской организации вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об тгом заявителя.
Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок. Ответы на обращения граждан оформляются на бланке исходящего письма медицинской организации и подписываются руководителем. В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указываются меры, принятые к виновным работникам.
В случае, если обращение поступило в медицинскую организацию в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении. В случае если обращение поступило по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.
По результатам рассмотрения жалоб, в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств, к виновным работникам принимаются меры, в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
В случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия гражданина может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в карточке личного приема гражданина. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.
В случае если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.
В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения, он может обратиться в вышестоящие инстанции или в суд.
Личный прием граждан руководитель медицинской организации проводит с периодичностью не реже 1 раза в неделю. При этом место, дни, часы личного приема граждан устанавливаются руководителем медицинской организации. Информация о личном приеме граждан фиксируется в журнале личного приема граждан (приложение № 3.2.3, 3.2.4).
Ответственным лицом за ведение журнала регистрации обращений граждан, за проведение личного приема руководителя, по проведению анализа поступивших обращений, сроки сдачи руководителю медицинской организации обобщенного анализа таких обращений (рекомендуется ежеквартально и по итогам года) по приказу руководителя медицинской организации назначается секретарь руководителя.
Анализ обращений граждан проводится один раз в квартал. Результаты анализа обращений граждан предоставляются руководителю.
В Министерство здравоохранения Республики Крым предоставляется сводный отчет по обращениям граждан, в том числе, личный приём граждан, один раз в полгода в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Приложение 2.4.
к примерному положению о проведении анкетирования |
