Министерство здравоохранения
Республики Крым
ГБУЗ РК «КРАСНОГВАРДЕЙСКАЯ ЦРБ»
ПРИКАЗ
«30» декабря 2016 г. пгт. Красногвардейское №810/01-04
Об утверждении порядка организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Красногвардейском районе Республики Крым
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», законами РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1340п «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №520н от 15.07.2016г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения Республики Крым №928 от 01.07.2016г. «Об утверждении организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Республике Крым»,
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить порядок по организации внутреннего контроля качества и безопасности (приложение 1).
Утвердить методические рекомендации к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 2).
Утвердить формы отчетности по результатам внутреннего контроля качества (приложение 3).
С приказом ознакомить сотрудников под роспись.
Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей главного врача по медицинской части, по медицинскому обслуживанию населения, по детству и родовспоможению, по ЭВН.
Приказ вступает в силу с 01.01.2017.
Главный врач А.А. Касяненко
Начальник юридического отдела Т.В. Мышевская
Исп. Джеппаров Р.И.
Приложение № 1
к приказу Главного врача ГБУЗ РК
«Красногвардейская ЦРБ»
от «30» декабря 2016 г. № 810/01-04
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ГБУЗ РК «КРАСНОГВАРДЕЙСКАЯ ЦРБ»
Общие требования к правовому регулированию внутреннего контроля.
Внутренний контроль проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в учреждении, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.
Согласно ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в порядке, установленном руководителем медицинской организации.
Основным локальным правовым актом, на основании которого проводится внутренний контроль в медицинском учреждении является Приказ о проведении внутреннего контроля, утверждаемый руководителем медицинского учреждения с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания и который должен содержать в себе:
положение о внутреннем контроле, в котором отражены цель, предмет, объект, задачи, объемы внутреннего контроля, случаи проведения, порядок регистрации результатов, порядок анализа, порядок принятия мер реагирования;
схему организации внутреннего контроля, которая для чёткости разграничений функций между уровнями контроля сделана в табличной и текстовой форме. Табличный формат содержит информацию об уровнях внутреннего контроля: список ответственных должностей, предмет контроля, функции, сроки проведения, вид отчетности. В текстовом формате содержится порядок организации внутреннего контроля между уровнями контроля. Также должны прилагаться следующие документы: карта внутреннего контроля качества медицинской помощи, мониторинг оценки качества медицинской помощи в отделении, журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи, карта контроля соблюдения безопасных условий, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий, акт экспертизы диагностических служб (приложения с 1.1., 1.2., 1.3., 1.6., 1.7);
положение о врачебной комиссии и подкомиссиях (в случае необходимости). Положение разрабатывается на основе приказа Минздрава России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Рекомендуется разработать положение о комиссии по изучению летальных исходов (с использованием мониторинга по 19 сигнальным показателей по снижению смертности от основных причин) и положение о комиссии по профилактики внутрибольничных инфекций (с планом работы). Также должны прилагаться следующие формы: протокол заседания врачебной комиссии, журнал клинико-экспертной работы (приложение 1.4., 1.5 а,б);
порядок рассмотрения обращений граждан с приложением форм: журнал обращений граждан, журнал личного приема руководителя (приложение 1.8 а,б, 1.9 а,б);
положение о проведении анкетирования с приложением формы анкеты пациента, разработанной с учетом вида оказываемой медицинской помощи;
формы отчетности в профильный отдел вышестоящего органа, в
частности: «Мониторинг оценки качества медицинской помощи в
медицинской организации», «Сводный отчет по работе с обращениями граждан».
Общие требовании к организации проведении внутреннего контроля.
При проведении внутреннего контроля ответственные за проведение контроля руководствуются стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
При организации внутреннего контроля в медицинском учреждении должен быть соблюден принцип разделения полномочий и ответственности, что должно быть отображено в Схеме организации внутреннего контроля.
Внутренний контроль осуществляется на трех уровнях:
первый уровень контроля осуществляет руководитель (заведующий) структурного подразделения (отделением) учреждения, проводится ежемесячно;
второй уровень контроля осуществляет заместитель руководителя учреждения (главного врача), предлагается возложить на заместителя по медицинской части;
третий уровень контроля осуществляет врачебная комиссия учреждения (далее - врачебная комиссия).
На первом уровне внутреннего контроля проводится оценка конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется в разрезе структурных подразделений (отделений) и медицинского учреждения в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).
На третьем уровне проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.
Руководитель (заведующий) структурного подразделения (отделения) в течение месяца осуществляет внутренний контроль путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
Результаты контроля качества на первом уровне фиксируются в «Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи» (далее - Карта) (приложение № 1.1) в соответствующем столбце (столбец «Зав. отд.»).
По результату проверенных Карт по итогу месяца составляется «Мониторинг оценки качества медицинской помощи в отделении» (приложение № 1.2.).
Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок заместителю руководителя учреждения, осуществляющего второй уровень контроля, для принятия управленческого решения.
В целях повышения эффективности контрольных мероприятий и своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи проведение внутреннего контроля на первом уровне осуществляется в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в неделю).
Приложение 1.7.
к Порядку организации внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
№п/п
|
Уровень
контроля
|
Должность
ответственного
лица
|
Предмет
контроля
|
Сроки
проведения
контроля
|
Вид отчетности
|
1
|
Отделение
Поликлиника
СВА
|
Заведующие
|
Качество лечения, диагностики, безопасность (конкретные случаи оказания медицинской помощи).
|
Ежемесячно
|
1. «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи»
2.Мониторинг оценки качества медицинской помощи в отделении (ежемесячно)
|
2
|
ЦРБ
ОБ
Поликлиники,
СВА
|
Заместители главного врача (нач. меды)
Зам. гл. врача по детству и родовспоможению
Зам. по мед. обслуживанию населения
|
Качество лечения, диагностики, безопасность (в разрезе структурных подразделений (отделений) и медицинского учреждения в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).
|
Ежеквартально
|
«Журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи»
|
3
|
ЛПУ района
|
Центральная ВК Заместитель главного врача по ЭВН (КЭР)
|
Качество лечения, диагностики, безопасность (в разрезе структурных подразделений (отделений) и медицинского учреждения в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).
|
Ежеквартально, полугодие, ежегодно
|
1. «Протокол заседения ВК»,
2. «Журнал КЭР»
3. Отчет в МЗ РК (1 раз в 6 мес.)
|
Заместитель руководителя учреждения (главного врача) по медицинскому обслуживанию населения, по медицинской части, детству и родовспоможению, заместитель по ЭВН осуществляет внутренний контроль на втором уровне контроля в соответствии с приказом руководителя и должностной инструкцией.
Заместитель руководителя осуществляет внутренний контроль в разрезе структурных подразделений (отделений) и учреждения в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.) с заполнением Карты в соответствующем столбце (столбец «Зам. гл. вр.»).
Заместитель руководителя учреждения проводит контроль заполненных Карт с оформлением результатов в «Журнале внутреннего контроля качества медицинской помощи» (далее - Журнал) в соответствии с прилагаемой инструкцией (приложение № 2.3. к настоящему Порядку).
Заместитель руководителя по ЭВН является координатором работы по контролю качества медицинской помощи.
Журналы хранятся в учреждении не менее 3 лет.
Внутренний контроль проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае) с учетом критериев, указанных в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации №520 от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев качества медицинской помощи».
Внутренний контроль проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей
Врачебная комиссия осуществляет внутренний контроль на третьем уровне. Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинского учреждения в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
Решения врачебной комиссии оформляются протоколами (приложение № 2.4.) и хранятся не менее 10 лет.
Для учета решений Врачебной комиссии в медицинском учреждении ведется «Журнал клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приложение № 2.5, а,б).
Результаты внутреннего контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) фиксируются в «Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий» (приложение № 2.6 к настоящему Порядку).
Ограничения при проведении внутреннего контроля.
Внутренний контроль осуществляется работниками, назначенными приказами руководителя учреждения, ответственными за проведение внутреннего контроля (далее - ответственные за проведение контроля).
Медицинским учреждением обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинского учреждения.
Внутренний контроль не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.
Ответственные за проведение контроля несут ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении внутреннего контроля в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
Заместитель руководителя учреждения (главного врача), выполняющий второй уровень внутреннего контроля, не может быть председателем врачебной комиссии.
В необходимых случаях для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов работники медицинских высших учебных заведений, работники медицинских научно- исследовательских институтов, а также работники других учреждений (организаций)здравоохранения.
Действия ответственных лиц за внутренний контроль при выявлении дефектов
|
