Рабочая программа по госпитальной терапии
Скачать 1.3 Mb.
|
6. Предварительный диагноз На этапах опроса и осмотра больного врач, используя знания причин, механизма развития заболевания и его осложнений, выявляет симптомы (субъективные) и признаки (объек тивные). Затем объединяет их в синдромы при наличии патологической взаимосвязи. Из всех выделяет ведущий синдром (кардиалгии или бронхообструктивный и др.), определя ет дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. Зна ние особенности течения ведущего синдрома, причин, механизмов развития при каждом заболевании дифференциального ряда позволяют провести дифференциальную диагно стику. Найти заболевание, для которого характерны как основной, так и другие синдромы построенного дифференциального диагностического ряда заболеваний, обнаруженные у больного, но не свойственные другим заболеваниям. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов). Формулировка предварительного ос новного диагноза так же, как конкурирующего, сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень активности, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушения функции), в соответствии с класси фикацией, принятой в стране и МКБ -10. В данном разделе истории болезни формулируются основные гипотезы природы болезни пациента без перечисления выявленных синдромов. 7. План обследования Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных исследо ваний (иммунологических, инструментальных), обеспечивающих диагностику предпола гаемого заболевания и дифференциальную диагностику по вышеуказанному в примере ряду заболеваний. 8. План лечения При поступлении больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает оказа ние неотложной помощи. Лечение планируется и обосновывается по основному и сопут ствующему заболеваниям. Лечение должно быть комплексным, полным, при этом следует избегать полипрагмазии. Плановое лечение должно быть комплексным, включающим диетотерапию, организацию лечебно-охранительного режима, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию с индивидуальным подходом (назначаемые медикаментозные средства выписы ваются по общепринятым методикам на латинском языке, с указанием дозы и сигнатуры). Любые сокращения, в том числе и в названии препаратов, в истории болезни не допуска ются. История болезни должна содержать цель госпитализации, планируемый результат, сро ки пребывания, запись о добровольной информативности о госпитализации, медицинских вмешательствах или об отказе. В конце ставится разборчиво фамилия врача. Перед про ведением любой манипуляции обосновывается ее необходимость; описывается состояние больного перед процедурой; вид проводимого исследования, степень риска, возможные осложнения, а также письменное соглашение больного (или родственников) на проведе ние. 9. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инстру ментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Интерпретация результатов. Фиксируются в хронологической последовательности. 10. Дневники динамического наблюдения за больным Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезнен ного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторно-инструментальных данных. В дневниках красной чертой отслеживаются симптомы и признаки болезни, особенно ве дущего синдрома, а также основные параметры гемодинамики и всех систем больного. Анализируя изменения клинической картины, высказывает свое суждение, почему это происходит. Отмечает наблюдаемые изменения течения болезни, лабораторных и инстру ментальных исследований, подтверждает ранее высказанную гипотезу диагноза или вно сит противоречие. Последнее также объясняет, как он это расценивает и что предполагает. Врач в дневнике обязан показать, как изменяется течение болезни (улучшение, ухудшение, без изменений), а также обосновывает вносимые изменения в план обсле дования и лечения. Анализирует эффективность проводимого лечения, наблюдаемые по бочные эффекты. Дневник ведется ежедневно, а в ряде случаев (неотложное состояние) -неоднократно с указанием часа и минут осмотра. Дневник должен содержать:
В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников. 11. Клинический диагноз и его обоснование Формулировка клинического диагноза должна быть в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ. В формулировке диагноза должны быть выделены: Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, Формы за болевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяж ное и др.), фазы активности патологического процесса, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, степени (стадии) функциональных расстройств. Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану:
12. Дифференциальный диагноз На основе имеющихся теоретических знаний определяют критерии ведущего синдрома, специфичные только для предполагаемого заболевания. Затем рассматривает признаки ведущего синдрома, характерные для других заболеваний предполагаемого дифференци ального ряда. Если признаки ведущего синдрома не характерны некоторым заболеваниям, они исключаются, а типичные для двух-трех заболеваний дифференциального ряда остав ляются для рассмотрения. Затем признаки ведущего синдрома в дифференциальном плане оцениваются в сумме с другими имеющимися у больного синдромами и отдельными симптомами. При этом все рассматривается через призму теоретических знаний причин, механизма развития каждого признака, симптома возможного при том, другом, третьем заболевании. 13. Этапный эпикриз. Пишется как расширенный дневник на каждые 10 дней пребывания. В сложных случаях, тяжелом течении процесса этапные эпикризы оформляются чаще по необходимости про ведения анализа течения болезни и проведенного объема исследований. Цель этапного эпикриза - осмысливание определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, соразмерение их с клиническими признаками и гипотезой диагноза. Врач, излагая этапный эпикриз: 1 .Определяет и излагает в истории болезни, какие конкретные изменения произошли в состоянии больного (улучшение, ухудшение, без изменений) на примере течения конкрет ных субъективных (симптомов), объективных и параклинических признаков. 2.Выбирает прямые и косвенные доказательства из полученных клинических, параклини ческих исследований, заключений консультантов, верифицирующих клинический диа гноз. 3.Выявляет признаки субъективные, объективные и параклинические, исключающие ра нее высказанную гипотезу диагноза. Излагает свое представление, как понимает врач эти признаки как сопутствующая патология и/или выдвигается новая гипотеза диагноза. 4.Если требуется продолжить дифференциальную диагностику, определяет дифференци альный ряд заболеваний и обосновывает план дальнейшего обследования. 5.Дает оценку эффективности проведенного лечения, активно выявляет его побочные эффекты, определяет дальнейшую тактику индивидуального лечения и ее обосновывает. 6. Отражает позицию больного к лечению, как им соблюдается режим и рекомендации выявляет субъективные, объективные и параклинические критерии улучшения состояния, признаки выздоровления, восстановления трудоспособности и намечает сроки выписки. Таким образом, этапный эпикриз- это анализ, синтез и суждение в хронологии ведения больного. Выписной эпикриз оформляется в том случае, если пациент готовится на выписку. В нем указывается Ф.И.О., возраст больного, дата поступления, по какой день болезни, с каким диагнозом, в каком состоянии, краткий анамнез заболевания, особенности течения, прове денные лабораторные и инструментальные обследования, диагноз и обоснование заклю чительного диагноза. Указываются терапевтические мероприятия с указанием курсовой дозы препаратов, эффективность лечения, течение раннего периода реконвалесценции, исход болезни, основание к выписке, советы больному с указанием сроков и места дис пансеризации, назначение лекарств для продления амбулаторного лечения, рекомендации по диете, физической активности и трудоспособности. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты и часы поступления больного в стационар, наступления смерти, диагноз направительного учреждения, при поступлении и окончательный клини ческий. Перечисляются данные опроса (жалобы, анамнез), осмотра (физикальные) и пара клинических исследований от начала развития болезни и до ее исхода. Указывается пол ный объем проведенного исследования и лечения. Излагается полный клинический диа- гноз: 1) основного заболевания, которое явилось причиной смерти больного; 2) конкурирующего; 3) фонового; 4) сопутствующего; 5) осложнения. Клинический диагноз обосновывается полученными данными трех этапов обследования больного. Анализируется и излагается предполагаемая причина смерти. Необходимо ука зать, особенно в сложных диагностических случаях, другие предполагаемые гипотезы, над которыми работал лечащий врач, какие клинические и параклинические признаки были в пользу их и, что им противоречит. Приложение 3. Образец задания для итоговой аттестации 1. Дайте клиническую трактовку анализов: Относительная плотность мочи - 1008. В пробе Зимницкого - колебания относи тельной плотности 1008 - 1012. Креатинин крови - 540 мкмоль/л, мочевина 9,76 ммоль/л.
АСТ – 127 ЕД/л, АЛТ – 216 ЕД/л, билирубин 89 мкмоль/л, прямая фракция – 40 мкмоль/л, ЩФ – 370 ЕД/л. Задача 1. Больной Р., 47 лет жалуется на слабость, головокружение, частые но совые кровотечения, появление синяков на коже ног, на животе. Из анамнеза известно, что последние полгода у него стали появляться кровоподтеки на теле после незначитель ных травм, отмечались обильные носовые кровотечения, которые возникали спонтанно. Накануне на улице пациент потерял сознание, был доставлен в больницу скорой медицин ской помощи. На момент осмотра: состояние средней тяжести, больной в сознании, кож ные покровы и слизистые бледные. На коже бедер и живота крупные кровоизлияния раз ной величины и формы, красные и желтеющие. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 92 в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Клинический анализ крови: НЬ - 60 г/л, эритроциты — 2,1x10 /л, ЦП - 0,9, лейко циты - 2,5x10%, тромбоциты - 50x109/л, СОЭ - 47 мм/ч, ретикулоциты - 0,2%. Лейкоци тарная формула: эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 52%, лимфоциты - 40%), моноциты - 6%. Длительность кровотечения по Дюке - 8 мин, ретракция кровяного сгустка 48%.
Задача 2. Больной И., 52 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка. Ост рый период болезни протекал гладко, без осложнений. На 21-й день болезни повысилась температура до 38°С, появились неинтенсивные загрудинные продолжительные боли, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином; кашель с труд но отделяемой мокротой, одышка в покое. При аускультации легких единичные влажные хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, эритроциты - 4,5x1017л, ЦП - 0,9, лейко циты - 8,9x109/л, тромбоциты - 250x10 /л, СОЭ - 26 мм/ч, ретикулоциты - 0,5%; лейкоци тарная формула: эозинофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты -34%, моноциты - 6%. На Эхо-КГ - зона акинезии передней стенки левого желудочка и перегородки, уплотнение и расхождение на 0,5 см листков перикарда.
Расшифруйте ЭКГ  Методические указания к решению 1. Оценка результатов исследования. 1. Хроническая почечная недостаточность II степени.
Задача № 1
3. Методом выбора является трансплантация костного мозга. При отсут ствии возможности ее проведения (подходящего донора) проводится альтернатив ная терапия. Переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы), иммунносупрессивная терапия (преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, циклоспорин А, антилимфоцитарный глобулин), гранулоцитарный, гранулоцитарно-макрофагальный или моноцитарный КСФ; применение андрогенов. Задача № 2
Глюкокортикоиды относятся к препаратам резерва, с учетом их неблагоприятного влия ния на формирование рубца и тромбообразование (по возможности следует избегать их применения). При быстром накоплении жидкости рекомендуется отменить антикоагулян ты, применяемые в профилактических целях. Поскольку в основе данного осложнения лежит аутоиммунный процесс и асептическое воспаление, антибактериальная терапия не показана. 4. ЭКГ. Суправентрикулярная (АВ-узловая экстрасистолия). 2-й и 7-й комплексы QRS внеоче редные, без зубца Р, не изменены. 2. Тесты для итоговой аттестации 1. В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем оправдано |
Похожие:
 | В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму | | Книга является справочным пособием по методам и техникам гештальт-терапии и когнитивной терапии, используемым в индивидуальном психологическом... |
| «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» | | Новая редакция программы утверждена на заседании кафедры поликлинической терапии №2, протокол №25 от 23. 06. 2014 г |
| С целью организации трансфузионной терапии в лпу создается трансфузиологическая служба | | Государственный стандарт послевузовской профессио-нальной подготовки по специальности «терапия» подготовлен кафедрой терапии фппо... |
 | Составлена в соответствии Государственными требованиями к минимуму содержании и уровню подготовки выпускника по специальности Сестринское... | | Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С. Классификация. Клинические проявления. Лабораторные и инструментальные методы... |
| Дневник производственной практики переработан доцентом кафедры поликлинической терапии Марковой О. В., ассистентом кафедры поликлинической... | | Перечень вопросов для подготовки к дифференцированному зачёту по производственной практике «Сестринское дело в терапии», М4/9 |