1.5. Когнитивный дефицит
Когнитивные функции (А.Т. Бек, А. Фримен) — сложные функции головного мозга, с помощью работы которых происходит процесс рационального познания мира, а также обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним Это такие функции как речь, память, интеллект, праксис (целенаправленная двигательная активность) и гнозис (целостное восприятие). Такими функциями считают:
восприятие информации;
обработка и анализ информации;
запоминание и хранение информации;
обмен информацией, составление и осуществление программы действий.
Каждый этап познавательной деятельности имеет связь с определенной когнитивной функцией (М.В, Путилина, 2011).
Восприятие информации — гнозис.
Анализ и обработка информации — так называемые «исполнительные» функции, которые включают в себя обобщение, произвольное внимание, формально-логические операции, выявление сходств и различий установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений.
Запоминание и хранение информации — память.
Обмен информацией, построение и осуществление программы действий – «экспрессивные» функции, к которым относятся речь и навыки целенаправленной двигательной активности — праксис.
О наличии когнитивного расстройства можно говорить в том случае, когда у индивида происходит снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным их уровнем. Таким образом, когнитивные расстройства (М.В, Путилина, 2011) — это ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций: памяти, праксиса, гнозиса, речи или исполнительных функций.
Изучение когнитивных нарушений началось с наиболее тяжелых форм – деменции, так как пациенты с расстройствами данного типа чаще других обращали на себя внимание психиатров и неврологов.
Американский психиатр W.А. Kral первым обнаружил и описал явление умеренного когнитивного нарушения. Термин «умеренные когнитивные нарушения» впервые использовал R.S. Petersen. Критерием для постановки такого диагноза было сочетание нарушений памяти с сохранностью других когнитивных функций. Также немаловажным отличием было то, что умеренные нарушения не ограничивали повседневную активность индивида, в отличие от деменции.
Н.Н.Яхно (2006) выделяет следующие виды когнитивных нарушений, классифицируя их по степени тяжести.
Легкие когнитивные нарушения – выражаются в снижении когнитивных способностей. Когнитивные показатели остаются в пределах среднестатистической нормы, либо незначительно отклоняются от нее. Данные нарушения не заметны окружающим, и чаще всего обращаются на себя внимание в жалобах самого пациента. Не вызывают значительных затруднений, и индивид способен справляться с жизненными задачами.
Умеренные когнитивные нарушения – выражаются в явном снижении когнитивных способностей, которое явно выходит за возрастные переделы нормы. Нарушения заметны как для самого индивида, так и для окружающих, однако существенных трудностей в повседневной жизни не возникает. Наиболее сложные виды интеллектуальной активности затруднены.
Тяжелые когнитивные нарушения — выражаются в снижении когнитивных способностей. Приводят к существенным жизненным затруднениям, утрате самостоятельности.
Диагностическими критериями легких когнитивных нарушений (ЛКР) выступают (Яхно Н.Н. и соавт., 2005):
изменения личности пациента, проявляющиеся в беспокойстве или пассивности.
снижение критичности в отношении самооценки
ухудшение абстрактного мышления
расстройства речи
затруднения в узнавании знакомых людей, объектов
ухудшение способности к логическому мышлению.
Длительное время проявления легких когнитивных нарушений считались вариантом нормы или проявлением тревожных расстройств. В качестве причины таких расстройств были обозначены физиологические колебания внимания, характерные для человека и зависящие от мотивации, физиологического состояния, количества предъявляемых стимулов, объема работы и т.д. Обозначение данного расстройства не как варианта нормы является следствием того, что в ряде случаев субъективные, не подтверждаемые клинически когнитивные нарушения – это самый ранний симптом болезни. В большинстве случаев, по мнению исследователей (P.Garrard, J.Golomb, A.Kluger, R.S.Petersen, G.E.Smith, S.C.Waring, K.Ritchie, S.Artero, J.Touchon и др.), УКН также знаменует собой начало заболевания - болезни Альцгеймера (БА) или иного церебрального заболевания с когнитивными нарушениям.
Для диагностики УКН выделяют следующие критерии (J. Touchon, R. Petersen, 2004):
наличие когнитивных нарушений, о которых сообщает пациент или
его родственники;
нейропсихологическое подтверждение когнитивных нарушений;
ухудшение когнитивных способностей по сравнению с недавним прошлым;
отсутствие выраженных нарушений повседневной активности;
отсутствие деменции.
На сегодняшний день нарушение когнитивных функций человека может быть обусловлено множеством причин. Наиболее частыми причинами таких нарушений являются (В.В.Захаров, Н.Н.Яхно):
механические повреждения головного мозга (черепно-мозговые травмы)
сосудистые заболевания головного мозга (инфаркт мозга, мультиинфарктное состояние, хроническая церебральная ишемия, последствия геморрагического поражения ГМ, сочетанное сосудистое поражение головного мозга)
смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения
дисметаболические энцефалопатии (гипоксическая, печёночная, почечная, гипогликемическая, дистиреоидная, дефицитарные состояния (дефицит В1 , В12 , фолиевой кислоты, белков), промышленные и бытовые интоксикации, ятрогенные когнитивные нарушения)
нейродегенеративные заболевания (болезни Паркинсона и Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронто-темпоральная дегенерация (ФТД) кортико-базальная дегенерация, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея Гентингтона и др.),
нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания (ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия, губчатый энцефалит, прогрессирующие панэнцефалиты, последствия острых и подострых менингоэнцефалитов, прогрессирующий паралич, рассеяный склероз, прогрессирующая дизимунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
опухоль головного мозга
ликвородинамические нарушения и др.
Современные исследователи уделяют большое внимание когнитивным расстройствам и их роли в структуре психопатологии существующих психических расстройств. Так, было установлено (Д. В. Романов, А.А. Шишова, 2010), что наибольшую степень выраженности когнитивных нарушений имеют пациенты, страдающие шизоидным расстройством личности.
Несмотря на то, что изначально когнитивный дефицит считали непосредственно взаимосвязанным с возрастом человека, а также дегенеративными изменениями головного мозга и нервной системы. В 1986 г. Американский институт психического здоровья предложил термин «связанные с возрастом нарушения памяти» для формального обозначения данного состояния. Однако, данная концепция неоднозначна и противоречива.
Говоря о причинах возникновения когнитивного дефицита, следует отметить его взаимосвязь с резидуально — органическим расстройством личности.
По определению В.В. Ковалева (1995), резидуально-органические расстройства — это группа разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, обусловленных относительно стойкими последствиями органических поражений мозга. По мнению многих авторов (Г.Б. Абрамович, 1965; И.С. Тец 1965, С.С. Мнухин, 1965, 1968; Г.Е. Сухарева, 1974; H. Stutte, 1966; G. Gollnitz, 1968; R. Lempp, 1964, 1974 и др.), термином «резидуальные нервно-психические расстройства» следует обозначать только те неврологические и психические нарушения, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания. В патогенезе резидуально — органических расстройств выделяют общие клинические закономерности (В.В. Ковалёв, 1995).
Полное завершение первичного болезненного процесса, т.е. смена процессуального периода резидуальным (Г.Б. Абрамович, 1965) или переход патологического процесса в более или менее стабильное патологическое состояние;
Ведущая роль «фактора времени» (M. Tramer, 1964) - поражение развивающегося головного мозга для возникновения тех или иных клинических особенностей проявления резидуальной патологии, а также отчасти для «выбора» преимущественной локализации повреждения (Г.Е. Сухарева, И.А. Юркова, 1963; Г.Б. Абрамович, 1965; И.С. Тец, 1965; H. Stutte, 1966 и др.)
Сочетание механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития (дизонтогенеза).
Тенденция патологических изменений структур и функций к редукции, сглаживанию и обратному развитию, что, наряду с явлениями компенсации и определяет склонность этих расстройств к регредиентной динамике.
В структуре резидуально - органических психических расстройств в детском и подростковом возрасте наибольшую распространённость имеют преимущественно энцефалопатические формы поражений. В основе форм данной группы расстройств лежат психоорганические синдромы. Психоорганические расстройства как следствие ранних органических поражений ЦНС выходят за пределы легкой органической дисфункции (Сухарева Г. Е., 1950) и выражаются в состояниях задержек развития и психических дефектов различной степени выраженности. Психоорганический синдром представляет собой широкое понятие, включающее в себя различные нарушения когнитивных способностей и эмоциональной сферы. Доминирующими симптомами, как правило, выступают разнообразные аффективные нарушения, расстройства внимания, подвижности мышления дисмнезии, а также волевые расстройства, что обусловлено нарушением когнитивных функций.
P. Голодец (1982) рассматривает характеристики невротических расстройств, развивающихся на резидуально - органической основе и отмечает сложность формирующейся структуры расстройства. Г.П. Колупаев и Н.Д. Лакосина (1982) также освещают «органические» закономерности формирования психогенных нарушений на экзогенно-органическои «почве». М.И. Рыбалко (1995), исследуя девиантное поведение у подростков, сделал вывод о наличии у них резидуально - органического поражения головного мозга и патохарактерологических расстройств. Н.Е. Буторина и Т.Н. Колесниченко (1996) приводят данные о сочетании пограничных психических расстройств резидуально - органического генеза с нарушениями личности психогенного характера. Н.Я. Дворкина (1975) и Р.Г. Голодец, Я.К. Авербах (1979) выделяют органический процесс как основу для развития психических расстройств.
Когнитивные нарушения зачастую связаны с эмоциональными. В свою очередь, эмоциональные нарушения могут служить предпосылкой возникновения когнитивных. (В.В. Захаров, Н.Н. Яхно,2006). Некоторые исследователи (Е.В. Дубровская, Г. Я. Пилягина, М. Балинт) выделяют такое понятие как когнитивно-эмоциональный дисбаланс (дефицит).
КЭДД – это диспропорциональное психологическое развитие личности, возникающее в результате значительного психотравмирующего события (в частности, травмирующими взаимоотношениями в семье). В отличие от дисбаланса, когнитивно-эмоциональный дефицит является практически необратимым процессом, проявляющимся при развитии большинства психопатологических расстройств. Выделяют два основных вида варианта КЭДД: регрессивно - эмоциональный и гиперкогнитивный.
Регрессивно-эмоциональный вариант проявляется совместно с развитии эмоционально-неустойчивого (F60.30), истерического (F60.30), мозаичного (F61) или даже шизотипического (F21) личностных расстройств, которые в большинстве случаев сопровождаются тем или иным видом зависимости вследствие употребления психоактивных веществ (F1). В трудных ситуациях у таких пациентов очень быстро возникает расстройство адаптации (F43.25) с высокой вероятностью реализации импульсивных саморазрушающих действий.
Психопатология, связанная с гиперкогнитивным типом КЭДД, жаждет проявиться в виде панического расстройства (F41), различных видов соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3), конверсионных расстройств (F44), неврастении (F45.8) или дистимии (F34.1).
|
