Руководитель _______________________________________ (подпись, Ф.И.О.) Дата заполнения анкеты «___» _________ 20___ г. М.П.
Приложение 22
к Регламенту проведения депозитарных
операций Банка «Левобережный» (ПАО)
Депозитарий Форма Д15
Исх. №_____ от ________
Вх. № _____ от ________
АНКЕТА БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА
________________________________________________________________________________________
(полное наименование клиента)
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
|
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество (полностью) учредителя
|
|
1.1. Дата рождения
|
|
1.2. Место рождения
|
|
2. Доля учредителя в уставном капитале
|
|
3. Данные документа, удостоверяющего личность учредителя
|
|
3.1. Вид документа
|
|
3.2. Серия, номер
|
|
3.3. Дата выдачи
|
|
3.4. Наименование органа, выдавшего документ
|
|
3.5. Код подразделения органа, выдавшего документ (при наличии)
|
|
4. Сведения об адресе места регистрации учредителя в Российской Федерации (почтовый индекс, страна, область (республика, край), район, населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус (строение), квартира)
|
|
5. Сведения об адресе места пребывания или фактического проживания учредителя в Российской Федерации (почтовый индекс, страна, область, (республика, край), район, населенный пункт, (город, село и т.п.), улица, дом, корпус, квартира)
|
|
6. Сведения об адресе места жительства учредителя в стране, резидентом которой является учредитель (заполняется в случае, если учредителем юридического лица является физическое лицо – иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации)
|
|
6.1. Страна места жительства
|
|
6.2. Адрес места жительства
|
|
7. Номера контактных телефонов учредителя
|
|
8. ИНН учредителя (при наличии)
|
|
Дата заполнения Анкеты_______________
Фамилия, имя, отчество и должность клиента, заполнившего Анкету
Подпись клиента, заполнившего Анкету _______________
МП
* Анкета заполняется на каждого бенефициарного владельца отдельно.
Приложение 23
к Регламенту проведения депозитарных
операций Банка «Левобережный» (ПАО)
Форма Д16
Заполняется сотрудником Депозитария
(место для регистрации)
Заполняется владельцем счета Депо
В Депозитарий Банка «Левобережный» (ПАО)
ПОРУЧЕНИЕ № ___
на осуществление прав по ценным бумагам
__________________________________________________________________________
(наименование Депонента)
__________________________________________________________________________
(наименование владельца счета Депо*)
Вид счета Депо
|
Владельца
|
|
ДУ
|
|
НД
|
|
Иной:
|
|
Сведения об осуществляемом праве
Наименование эмитента
|
|
Вид осуществляемого права**
|
|
Дата проведения корпоративного действия
|
|
Дата фиксации
|
|
Выпуск ценных бумаг
|
|
Номер выпуска
|
|
Количество, шт.
|
|
Количество прописью, шт.
|
|
Сведения об операции
Настоящим Депонент в целях осуществления прав по ценным бумагам лицами, права которых на ценные бумаги учитываются номинальным держателем, в соответствии со ст. 8.9. Федерального закона «О рынке ценных бумаг» направляет в Банк «Левобережный» (ПАО), являющееся на дату фиксации номинальным держателем указанных в разделе 1 настоящего поручения ценных бумаг, Указание (инструкцию)/Сообщение о волеизъявлении, являющееся приложением к настоящему Поручению.
Приложение***
Наименование__________________________________________________
Основание проведения операции
Тип договора (соглашения) ____________________
Номер __________ Дата __________________
Подпись Депонента _____________________/________________/
М.П.
«_____» ____________ 20_____ г.
* Наименование Владельца – данное поле может быть заполнено в случае, когда владелец ценных бумаг или иное лицо, которое в соответствии с федеральным законом или его личным законами осуществляет право по ценным бумагам, отличается от Депонента.
**Вид осуществляемого права – в данном поле указывается право по ценным бумагам, в целях реализации которого подается настоящее Поручение и Указание (инструкция)/Сообщение о волеизъявлении, являющееся приложением к настоящему Поручению, в т.ч. (но не ограничиваясь):
преимущественное право приобретения дополнительных акций, размещаемых обществом (п. 3.2 ст. 41 Закона об АО в редакции Закона № 210-ФЗ);
право акционера требовать выкупа обществом принадлежащих ему акций (п. 3.1 ст. 76 Закона об АО в редакции Закона № 210-ФЗ);
право акционера продать принадлежащие ему акции обществу, которое приобретает акции на основании ст. 72 Закона об АО (п. 8 ст. 72, п. 3.1 ст. 76 Закона об АО в редакции Закона № 210-ФЗ);
принятие добровольного или обязательного предложения (п. 4.2 ст. 84.3 Закона об АО в редакции Закона № 210-ФЗ);
право акционера вносить вопросы в повестку дня общего собрания владельцев ценных бумаг;
право акционера выдвигать кандидатов в органы управления и иные органы эмитента, являющегося акционерным обществом;
право выдвигать кандидатуру представителя владельцев облигаций;
право требовать созыва (проведения) общего собрания владельцев ценных бумаг;
право принимать участие в общем собрании владельцев ценных бумаг и осуществлять право голоса.
***Приложение – в данном разделе указывается наименование прилагаемого к настоящему поручению документа: Указание (инструкция), Сообщение о волеизъявлении, количество листов в документе, количество экземпляров. Форма приложения устанавливается Депозитарием в порядке, установленном Регламентом. Листы приложения должны быть пронумерованы, прошиты и подписаны Депонентом, и содержать печать юридического лица (при наличии), либо содержать подпись Депонента и печать юридического лица (при наличии) на каждом листе.
|
