-
 
|
www.vtbreg.ru
(495)787-44-83
|
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ)
| -
Вх. №
|
|
Вх. №
|
|
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Принял
|
|
Принял
|
|
Исполнил
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Заявление
|
□
|
прошу открыть в реестре владельцев ценных бумаг счет:
|
□ Владельца
|
|
□
|
прошу внести изменения в информацию счета:
|
□ Номинального держателя
|
|
|
|
□ Доверительного управляющего*
|
Прошу уведомить:
|
□
|
об открытии счета в реестре владельцев ценных бумаг
|
ЭМИТЕНТ: _____________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
-
Полное наименование
|
|
|
Сокращенное наименование
|
|
Основной государственный регистрационный номер, присвоенный юридическому лицу, созданному в соответствии с законодательством РФ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер, присвоенный юридическому лицу в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо (если имеется)
|
|
Дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера
|
|
Юрисдикция
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
|
Адрес места нахождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес почтовый
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (с указанием кода города)
|
|
Факс
|
|
адрес электронной почты (e-mail)
|
|
|
ИНН (КИО)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
|
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам, причитающихся юридическому лицу:
-
Банк получателя/Отделение (наименование), город
|
|
|
Расчетный счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицевой счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Способ представления Регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
|
□ лично/уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
|
Способ получения уведомления об открытии/отказе в открытии лицевого счета/других документов от Регистратора:
|
□ лично
|
□ уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
|
Данные должностных лиц, имеющих в соответствии с уставом право действовать от имени юридического лица без доверенностей:
-
Должность:
|
Образец подписи
|
Образец печати
|
|
Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего его личность, и наименование органа, выдавшего соответствующий документ, код подразделения:
|
|
|
Гражданство:
|
Дата рождения:
|
Место рождения:
|
Информация, указанная в анкете, должна обновляться зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.
* Доверительному управляющему помимо анкеты зарегистрированного лица необходимо дополнительно заполнить Приложение к Анкете зарегистрированного лица доверительного управляющего и Приложение к анкете зарегистрированного лица - анкету бенефициарного владельца/выгодоприобретателя.
Дата заполнения:________________ |
