заполняется трансфер-агентом
|
заполняется регистратором
|
ТА ___________________________________________
Вх. № ___________________ Дата ________________
ФИО, должность, подпись _______________________
______________________________________________
|
Вх. № ________________________________________
Дата _________________________________________
Принял _______________________________________
Проверил _____________________________________
|
Рег. № ____________________________________
Дата _____________________________________
Исполнил _________________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Эмитент:
|
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
Прошу открыть лицевой счет
внести изменения в лицевой счет
|
Вид счета лицевой счет владельца
лицевой счет номинального держателя
|
Лицевой счет №
|
Прошу уведомить об открытии (изменении информации) лицевого счета следующим способом (услуга оплачивается в соответствии с прейскурантом Регистратора):
лично/через уполномоченного представителя заказным письмом по почтовому адресу
|
Способ предоставления документов от Регистратора (включая отказ в совершении операции):
лично/через уполномоченного представителя заказное письмо по почтовому адресу
|
Документы, являющиеся основанием для совершения операций, могут быть предоставлены Регистратору почтовым отправлением: да нет
|
АНКЕТА зарегистрированного лица (для юридического лица)
Полное наименование на русском языке
|
|
Сокращенное наименование на русском языке
|
|
Полное наименование на иностранном языке
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке
|
|
Организационно – правовая форма
|
Акционерное общество Публичное акционерное общество Общество с ограниченной ответственностью
Иное (указать организационно-правовую форму): ______________________________________________________
|
ИНН (КИО)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
Данные о регистрации:
Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц
|
ОГРН: ________________________________________ Дата присвоения ОГРН: ___________________________________
Орган, присвоивший ОГРН: ______________________________________________________________________________
|
Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г. и нерезидентов
|
Наименование документа: ________________________________________________________________________________
Номер государственной регистрации: _________________________ Дата государственной регистрации: _____________
Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: ____________________________________________________
|
Адресные данные:
Адрес места нахождения юридического лица
(для резидентов - адрес указан в ЕГРЮЛ; для
нерезидентов – полный адрес юридического
лица согласно учредительным документам)
|
индекс
|
|
|
|
Почтовый адрес
|
индекс
|
|
|
Адрес места нахождения подразделения нерезидента на территории РФ/ места пребывания физического лица – представителя нерезидента на территории РФ (при наличии)
|
индекс
|
|
|
Телефон / факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Наименование банка – получателя
|
|
Местонахождение банка – получателя
Наименование населенного пункта (муниципального образования)
|
|
к/с банка – получателя
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК банка – получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р/счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л/счет получателя (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация при перечислении доходов на счет, открытый в иностранном банке
|
SWIFT – код банка получателя
|
|
Номер счета банка получателя в банке – посреднике
|
|
Наименование банка - посредника
|
|
Для номинального держателя:
|
Лицензия на осуществление
депозитарной деятельности
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Образец печати зарегистрированного лица (при наличии)
-
Зарегистрированное лицо обязуется сообщать Регистратору об изменении анкетных данных в течение трех дней с момента их изменения. Зарегистрированное лицо обязуется обновлять сведения, указанные в анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года зарегистрированное лицо просит считать сведения обновленными.
В целях соблюдения требований законодательства РФ о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, пожалуйста, заполните опросные листы «Сведения о юридическом лице», «Сведения о выгодоприобретателе» (при наличии) и «Сведения о бенефициарном владельце юридического лица».
К настоящей анкете прилагаются:
|
1. Приложение № 1 к анкете – информация о должностном лице эмитента, имеющем право в соответствии с Уставом действовать от имени эмитента без доверенности.
|
2. Приложение № 2 к анкете – информация о должностном лице эмитента, имеющем право в соответствии с Уставом действовать от имени эмитента без доверенности.
|
1. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
2. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
М.П.
(печать трансфер-агента)
|
Подпись _______________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица)
совершена в присутствии сотрудника Регистратора (Трансфер-агента)
________________________________ /__________________________________________/ Дата _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность № _______________________ от «__________» ___________________________________20___ г.
|
М.П.
(печать трансфер-агента)
|
Подпись _______________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица)
совершена в присутствии сотрудника Регистратора (Трансфер-агента)
________________________________ /__________________________________________/ Дата _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность № _______________________ от «__________» ___________________________________20___ г.
|
Приложение № 1 к анкете
Информация о должностном лице, имеющем право в соответствии с Уставом действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности:
Должность
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН
|
|
Место рождения, наименование страны
рождения и населенного пункта
|
|
Телефон/факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Паспорт РФ Иной документ (указать наименование): ________________________________________________________________________________
Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: ______________________ Код подразделения: _____________________________
Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: _____________________________________________________________________________
|
Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
|
Данные о миграционной карте
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Данные о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание в РФ
|
Наименование документа (вид)
|
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока
пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Адресные данные:
|
Адрес места регистрации
|
(индекс)
|
|
|
Адрес фактического места жительства
совпадает с адресом места регистрации
|
(индекс)
|
|
|
|
Образец подписи должностного лица*
|
Фамилия, имя, отчество должностного лица (написать собственноручно)
|
*Должностное лицо обязано расписаться в присутствии уполномоченного лица Регистратора или удостоверить подлинность подписи на анкете нотариально, или предоставить оригинал карточки, содержащей нотариально удостоверенный образец подписи должностного лица, или ее копию, заверенную нотариально.
Принадлежность должностного лица,
имеющего право действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности, к категориям лиц:
|
Является иностранным публичным должностным лицом (либо его супругой (-ом), или близким
родственником)*
|
Является российским публичным должностным лицом*
|
Является должностным лицом публичной международной организации*
|
Сведения отсутствуют
|
*В случае утвердительного ответа, пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения о лице, который принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО». Юридическое понятие вышеуказанных лиц дано в этом опросном листе.
|
Должностное лицо, имеющее право действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности, является руководителем/учредителем (нужное подчеркнуть) некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации. Наименование: __________________________________________________________________________________
|
Прилагается:
|
1. Опросный лист «Сведения о лице, которое принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО».
|
Да Нет
|
1. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
2. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
Приложение № 2 к анкете
Информация о должностном лице, имеющем право в соответствии с Уставом действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности:
Должность
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН
|
|
Место рождения, наименование страны
рождения и населенного пункта
|
|
Телефон/факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Паспорт РФ Иной документ (указать наименование): ________________________________________________________________________________
Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: ______________________ Код подразделения: _____________________________
Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: _____________________________________________________________________________
|
Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
|
Данные о миграционной карте
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Данные о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание в РФ
|
Наименование документа (вид)
|
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока
пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Адресные данные:
|
Адрес места регистрации
|
(индекс)
|
|
|
Адрес фактического места жительства
совпадает с адресом места регистрации
|
(индекс)
|
|
|
|
Образец подписи должностного лица*
|
Фамилия, имя, отчество должностного лица (написать собственноручно)
|
*Должностное лицо обязано расписаться в присутствии уполномоченного лица Регистратора или удостоверить подлинность подписи на анкете нотариально, или предоставить оригинал карточки, содержащей нотариально удостоверенный образец подписи должностного лица, или ее копию, заверенную нотариально.
Принадлежность должностного лица,
имеющего право действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности, к категориям лиц:
|
Является иностранным публичным должностным лицом (либо его супругой (-ом), или близким
родственником)*
|
Является российским публичным должностным лицом*
|
Является должностным лицом публичной международной организации*
|
Сведения отсутствуют
|
*В случае утвердительного ответа, пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения о лице, который принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО». Юридическое понятие вышеуказанных лиц дано в этом опросном листе.
|
Должностное лицо, имеющее право действовать от имени зарегистрированного лица без доверенности, является руководителем/учредителем (нужное подчеркнуть) некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации. Наименование: __________________________________________________________________________________
|
Прилагается:
|
1. Опросный лист «Сведения о лице, которое принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО».
|
Да Нет
|
1. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
2. Подпись зарегистрированного лица
(уполномоченного представителя ___________________________ ________________________________________
Доверенность № _______ от «____» _______________20_____ г. *) (Ф.И.О.)
Дата __________________________ М.П.
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица».
Подпись зарегистрированного лица (уполномоченного представителя) _________________________________ 1
Подпись зарегистрированного лица (уполномоченного представителя) _________________________________
|
