-
АО «КРЦ» www.regkrc.ru
|
|
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
| -
Вх. №
|
|
В х. №
|
|
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Принял
|
|
Принял
|
|
Исполнил
|
| -
Заявление
|
□
|
прошу открыть в реестре владельцев ценных бумаг счет:
|
□ Владельца
|
|
□
|
прошу внести изменения в информацию счета:
|
□ Доверительного управляющего*
|
Прошу уведомить:
|
□
|
об открытии счета в реестре владельцев ценных бумаг
|
□ Владельца для учета права ОДС
|
ЭМИТЕНТ: _______________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
-
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
|
|
|
|
Гражданство
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Данные о документе, удостоверяющем личность:
-
Наименование документа (вид)
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Наименование органа,
выдавшего документ
|
|
Адресные данные:
-
Адрес места регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес фактического места
жительства (почтовый адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (с указанием кода города)
|
|
адрес электронной почты (e-mail)
|
|
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам, причитающихся физическому лицу:
-
|
□ почтовый перевод (по почтовому адресу)
|
□ на банковский счет (банковские реквизиты)
|
Банк получателя/Отделение (наименование), город
|
|
|
Расчетный счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицевой счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные реквизиты
|
|
-
Способ представления Регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
|
□ лично/уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
|
Способ получения уведомления об открытии/отказе в открытии лицевого счета/других документов от Регистратора:
|
□ лично
|
□ уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
|
-
Сведения о принадлежности к категориям лиц:
|
Являюсь:
|
□ НЕ являюсь ни одним из указанных лиц
|
□ иностранным публичным должностным лицом и/или должностным лицом публичных международных организаций,
□ замещаю государственную должность РФ,
□ занимаю должность в Центральном банке РФ,
□ занимаю должность в организациях, созданных РФ на основании ФЗ
|
Данные родителя (родителей), усыновителя, опекуна или попечителя:
-
ФИО, вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность:
|
Образец подписи:
|
|
|
Реквизиты акта о назначении опекуна/попечителя:
|
Информация, указанная в анкете, должна обновляться зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.
-
Собственноручная расшифровка ФИО физического лица:
|
Образец подписи физического лица:
|
|
Зарегистрированное лицо обязано расписаться на анкете в присутствии уполномоченного лица Регистратора или заверить свою подпись нотариально!
|
|
|
Дата заполнения: _______________
|
|
* - Доверительному управляющему необходимо заполнить Приложение к Анкете зарегистрированного лица доверительного управляющего
Приложение к Анкете зарегистрированного лица для физических лиц
вопросник для выявления сведений в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
-
Фамилия:
|
Имя:
|
Отчество (при наличии):
|
Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с организацией:
□ учет прав на ценные бумаги
□ иное (указать)
Информация о целях финансово-хозяйственной деятельности: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
Информация о финансовом положении: _________________________________________________________________________________
Информация о деловой репутации: _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
Источники происхождения денежных средств/иного имущества: ____________________________________________________________
|
Являетесь ли Вы ИПДЛ1, занимающим перечисленные ниже должности?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
При ответе ДА отметьте соответствующие поля:
|
□ Глава государства (в том числе правящие королевские династии) или
правительства
□ Глава органа исполнительной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа законодательной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа судебной власти государства, его заместитель
□ Член высших судебных органов, на решение которых не подается апелляция
□ Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
|
□ Дипломатический представитель государства высшего ранга
□ Руководитель, член коллегии аудиторов, член советов директоров
Национального Банка
□ Высшее должностное лицо политической партии
□ Глава религиозной организации
□ Руководитель государственной корпорации, его заместитель
□ Иное________________________________________
|
Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
Ф.И.О., должность ИПДЛ, в родстве с которым Вы состоите:
|
Степень родства:
|
Состоите ли Вы в ближайшем окружении ИПДЛ?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
□ Партнер по бизнесу □ Советник □ Консультант □ Иное ____________________________________________________
|
Являетесь ли Вы Российским публичным должностным лицом (РПДЛ), занимающим перечисленные ниже должности?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
При ответе ДА отметьте соответствующие поля:
|
□ Государственные должности РФ
□ Должность Федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ
□ Должность члена Совета директоров Центрального банка РФ
Занимаемая должность и наименование организации (указать)
|
□ Должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ
□ Должности в иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
|
Состоите ли Вы в родстве с РПДЛ?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
Ф.И.О., должность ИПДЛ, в родстве с которым Вы состоите:
|
Степень родства:
|
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций (ДЛПМО – это международный гражданский служащий или любое физическое должностное лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного публичного ведомства или государственного предприятия от их имени)?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
Укажите наименование организации:
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Наличие бенефициарного владельца (БВ) – лица, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия зарегистрированного лица? При ответе ДА отметьте соответствующие данные по БВ:
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________
Гражданство: _______________ Дата и год рождения: ___________ Место рождения: ____________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность (паспорт, миграционная карта, иной документ):
Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________
Наименование органа, выдавшего документ/место выдачи: ____________________________________________________
Адрес места регистрации: ________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (адрес места пребывания): _____________________________________________________
ИНН, телефон, факс (при наличии) _________________________________________________________________________
|
Является ли бенефициарный владелец ИПДЛ или РПДЛ, его супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком), полнородным или неполнородным (имеющим общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным)?
|
□ ДА
|
□ НЕТ
|
1Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и выполняющее какую либо публичную функцию.
|
Подтверждаю достоверность сведений, предоставленных мною в настоящем Приложении к Анкете зарегистрированного лица. Обязуюсь сообщать Регистратору об изменении указанных сведений в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, но не реже 1 раза в год.
_________________/________________________ «______»________________20____г.
Подпись Ф.И.О.
Дополнительная информация
(заполняется сотрудником Регистратора в случае устного опроса клиента)
-
|
