Приложение № 19 к Правилам ведения реестра владельцев именных ценных бумаг
Открытого акционерного общества «Телерадиокомпания «Петербург»
Номер по журналу учета входящих документов ______________
| АНКЕТА
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(для юридических лиц, нерезидента)
|
Л. сч. открыт_____________
№ записи________________
|
| открытие лицевого счета
|
| внесение изменений в информацию лицевого счета
|
Эмитент:
|
Открытое акционерное общество «Телерадиокомпания «Петербург»
| (полное наименование эмитента)
Вид зарегистрированного лица:
|
| владелец
|
| номинальный держатель
|
| доверительный управляющий
|
| залогодержатель
|
|
|
|
| Категория зарегистрированного лица
| Юридическое лицо
| Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
|
| Сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами
|
| Полное наименование организации на русском языке
|
| Сокращенное наименование организации на русском языке
|
| Наименование документа о государственной регистрации
|
| № государственной регистрации и дата регистрации
|
| Наименование органа, осуществившего регистрацию юридического лица
|
| Место нахождения
(юридический адрес)
|
| Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес)
|
| Страна постоянного местопребывания
|
| КИО (Код иностранной организации) (при наличии)
|
| ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) (при наличии)
|
| КПП (Код причины постановки на учет) (при наличии)
|
| Номер и дата апостиля
|
| Срок действия сертификата (подтверждения о месте регистрации налогоплательщика в стране, с которой РФ имеет соглашение (конвенцию) об избежание двойного налогообложения)
|
| Телефон, факс (при наличии)
|
| Электронный адрес (при наличии)
|
| Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная, безналичная)
|
| При безналичной форме выплаты доходов - банковские реквизиты (№ счета, наименование банка, БИК, № корр.счета, IBAN, и др.)
|
| Способ доставки выписок из реестра (заказное письмо, лично у регистратора)
|
|
Образец подписи должностного лица, имеющего в соответствии с учредительными документами право действовать без доверенности:
_______________________________________________________________
Ф.И.О.
_______________________________________________________________
должность
|
|
|
| Образец оттиска печати: М.П.
|
|
|
| Дата заполнения анкеты «____»______________________20___г.
|