Часть 4. ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ/ УЧРЕЖДЕННЫХ В США
(НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ФИНАНСОВЫМИ ИНСТИТУТАМИ).
4.1 Укажите, относится ли Ваша организация к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении)?
|
ДА (укажите категорию):
_________________________________________________________________________
НЕТ
Укажите EIN организации (при наличии) ___________________________________
Название организации на английском языке ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перейдите к разделу 4.2 «Подтверждение и подпись»
|
4.2 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данного Вопросника, организация предоставит обновленную информацию в ОАО «НИКО-БАНК» не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Я подтверждаю, что ОАО «НИКО-БАНК» может руководствоваться данной формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Я даю согласие ОАО «НИКО-БАНК» на предоставление Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации, на предоставление ОАО «НИКО-БАНК» Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Дата
|
|
|
|
(Дата в формате ДДММГГГГ)
|
(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа)
МП
Служебная часть формы самосертификации (заполняется работником Банка)
__________________________ Номер клиента в АБС «IBSO»
__________________________ ИНН (КИО/ TIN)
__________________________БИК/SWIFT (при наличии)
Укажите статус Клиента для целей FATCA:
Клиент является Финансовым институтом:
|
|
|
Статус Участвующего в FATCA лица с GIIN
|
Часть 1, вопрос 1.2 отмечен как «Да» и Часть 3 вопрос 3.1 отмечен как «Да», GIIN предоставлен и проверен
|
|
|
Статус Участвующего в FATCA лица (без GIIN)
|
Часть 1, вопрос 1.2 отмечен как «Да» и Часть 3 вопрос 3.1 отмечен как «Нет», выбран один из вариантов:
|
Организация ожидает получение GIIN в течение 90 дней;
|
выбран вариант 4
|
Организация не предоставляющая сведения в соответствии с МС (Nonreporting IGA FFI);
Организация является cертифицированным условно участвующим ФИ
|
- выбран вариант 2
- выбран вариант 5
|
|
|
Статус Неучаствующего в FATCA лица
|
- Часть 1, вопрос 1.2 отмечен как «Да» и Часть 3 вопрос 3.1 отмечен как «Нет», выбран вариант 1;
Отказ / некорректное заполнение Клиентом формы самосертификации. При этом у Работника Банка нет сведений относительно того, что Клиент зарегистрирован/учрежден на территории США либо что Клиент может быть отнесен к Пассивным NFFE.
|
|
|
Статус лица, освобожденного от требований FATCA (Exempt Beneficial Owner)
|
Часть 1, вопрос 1.2 отмечен как «Да» и Часть 3 вопрос 3.1 отмечен как «Нет», выбран вариант 3 или 6
|
|
|
ФИ – резидент США (US FI)
|
Часть 1, вопрос 1.2 отмечен как «Да» и Часть 3 вопрос 3.1 отмечен как «Нет» выбран вариант 7
|
Клиент – юридическое лицо, не являющееся Финансовым институтом
|
|
|
Статус лица, освобожденного от требований FATCA (Exempt Beneficial Owner)
|
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет», указано что «организация не зарегистрирована/учреждена в США» и при этом в Части 2 на вопрос 2.1 выбран один из ответов «А» - «В», Форма подписана в разделе 2.3.
|
|
|
Статус лица, не подлежащего FATCA контролю
|
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет», указано что «организация не зарегистрирована/учреждена в США» и при этом в Части 2 на вопрос 2.1 выбран ответ Г) «Иные организации», в Части 2 на вопрос 2.2 выбран ответ «Нет», Форма подписана в разделе 2.3.
|
|
|
Активная нефинансовая организация (Active NFFE)
|
При одновременном соблюдении следующих условий:
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет», указано что «организация не зарегистрирована/ учреждена в США»;
В Части 2 на вопрос 2.1 выбран ответ Г) «Иные организации»;
В Части 2 на вопрос 2.2 выбран ответ «Да», в Части 2 на вопрос 2.4 выбран ответ «Нет»;
Форма подписана в разделе 2.7.
|
|
|
Пассивная нефинансовая организация имеющая бенефициарных владельцев США (Passive NFFE with US beneficiaries)
|
При одновременном соблюдении следующих условий:
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет», указано что «организация не зарегистрирована/ учреждена в США» и;
В Части 2 на вопрос 2.1 выбран ответ Г) «Иные организации»;
В Части 2 на вопрос 2.2 выбран ответ «Да»;
В Части 2 на вопрос 2.4 выбран ответ «Да», в Части 2 на вопрос 2.5 выбран ответ «Нет», представлена информация в разделе 2.6;
Форма подписана в разделе 2.7.
|
|
|
Нефинансовая организация, самостоятельно направляющая сведения о бенефициарных владельцах в Налоговую службу США (Direct reporting NFFE)
|
При одновременном соблюдении следующих условий:
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет», указано что «организация не зарегистрирована/ учреждена в США»;
В Части 2 на вопрос 2.1 выбран ответ Г) «Иные организации»;
В Части 2 на вопрос 2.2 выбран ответ «Да», в Части 2 на вопрос 2.4 выбран ответ «Да»;
В Части 2 на вопрос 2.5выбран ответ «Да» и представлен GIIN, Форма подписана в разделе 2.7.
|
|
|
Исключенное Образование США (Non - Specified US person)
|
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет» и указано что «организация зерегистрирована/учреждена в США», и
в Части 4 на вопрос 4.1 выбран ответ «Да», указана категория, Форма подписана в разделе 4.2.
|
|
|
Специально указанный налоговый резидент США (Specified US person)
|
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет» и указано что «организация зерегистрирована/учреждена в США», и
в Части 4 на вопрос 4.1 выбран ответ «Нет», Форма подписана в разделе 4.2.
|
|
|
Лицо, отказавшееся от сотрудничества (Recalcitrant account holder):
|
Отказ или некорректное заполнение клиентом формы самосертификации.
Если отмечен данный статус обязательным является выбор только одного из ответов 13.1 или 13.2, либо Статуса Неучаствующего в FATCA лица в случаях, предусмотренных в графе 3 настоящей таблицы.
|
|
1.
|
Лицо, отказавшееся от сотрудничества - Юридическое лицо – резидент США (US person)
|
Отсутствует информация, является ли клиент специально указанным налоговым резидентом США:
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет» и указано что «организация зерегистрирована/ учреждена в США», при этом:
В Части 4 на вопрос 4.1 выбран ответ «Да», не указана категория;
Часть 4 не заполнена (нет ответа на вопрос 4.1;
Не подписана Форма в разделе 4.2.
Клиент отказался от заполнения Формы, при этом в комплекте документов, представленном Клиентом, содержится информация о месте регистрации/учреждения в США.
|
|
2.
|
Лицо, отказавшееся от сотрудничества - Пассивная нефинансовая организация (Passive NFFE)
|
Клиент не предоставил информацию о бенефициарных владельцах, в том числе:
В Части 1 на вопрос 1.2 выбран ответ «Нет» и указано что «организация не зарегистрирована/ учреждена в США»,
в Части 2 на вопрос 2.1 выбран ответ Г) «Иные организации»;
в Части 2 на вопрос 2.2 выбран ответ «Да»;
в Части 2 на вопрос 2.4 выбран ответ «Да», в Части 2 на вопрос 2.5 выбран ответ «Нет», при этом:
Не представлена информация в разделе 2.6;
Не подписана Форма в разделе 2.7.
|
GIIN: ___________________________________
GIIN/ Наименование клиента соответствуют данным Справочника GIIN (если применимо)
Фамилия, Имя, Отчество
|
Должность
|
Подпись
|
Дата получения Формы
|
|
|
|
|
Приложение 2.1
к Положению ОАО «НИКО-БАНК» об осуществлении ОАО «НИКО-БАНК» мероприятий с целью соответствия требованиям Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FACTA) при обслуживании клиентов – юридических лиц
|
