Добровольное Медицинское Страхование содержание пакета документов к правилам медицинского страхования граждан правила 3

10.ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

1. 
   Право Застрахованного лица на получение медицинских услуг, предусмотренных договором страхования, наступает с момента вступления договора в силу.
   
2. 
   Для получения медицинских услуг Застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования или непосредственно к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе и/или сертификате (индивидуальной пластиковой карточке), для получения информации о порядке предоставления медицинской помощи.
   
3. 
   В случае выявления у Застрахованного заболеваний и состояний, не предусмотренных договором страхования и/или при которых лечение не может быть осуществлено в медицинских учреждениях, сотрудничающих со Страховщиком, Страховщик оказывает содействие в направлении Застрахованного в специализированное медицинское учреждение. При этом Страховщик не компенсирует расходы по оплате медицинских услуг, оказанных Застрахованному в этих медицинских учреждениях.
   
4. 
   Оплата стоимости медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу медицинскими учреждениями, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинских услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, после выставления медицинским учреждением Страховщику счета по оказанным услугам.
   
5. 
   Страховщик оплачивает счет, выставленный медицинским учреждением в течение 15-ти дней с даты его получения, если договором страхования или договором с медицинским учреждением не установлено иное.
   
6. 
   Во всех случаях Страховщик оплачивает услуги медицинских учреждений только в пределах страховой суммы.
   
   1. 
      При необходимости оказания Застрахованному лицу медицинских услуг сверх страховой суммы эти услуги могут быть оказаны Застрахованному только после увеличения страховой суммы по договору с соответствующим увеличением страховой премии. Размер дополнительной страховой премии определяется Страховщиком и отражается в соответствующем дополнительном соглашении к договору страхования
      
   2. 
      При отказе Страхователя в оплате дополнительной страховой премии решение вопроса о возможности получения Застрахованным лицом медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается Застрахованным лицом индивидуально.
      
7. 
   Не является страховым случаем и Страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу если:
   

• 
  Страхователь сообщил Страховщику недостоверные или неполные сведения, имеющие значение для оценки страхового риска;
  
• 
  Застрахованным лицом не выполнялись предписания лечащего врача или нарушался определенный лечащим врачом больничный режим;
  
• 
  медицинские услуги оказаны Застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со Страховщиком;
  
• 
  медицинские услуги, не предусмотрены договором страхования;
  
• 
  данные услуги были оказаны по желанию Застрахованного, а также вопреки рекомендациям врача или иного специалиста в рамках их компетенции;
  
• 
  данные расходы возникли по окончании срока действия Договора страхования, за исключением расходов, связанных с экстренной госпитализацией Застрахованного, начавшейся в течение срока действия Договора страхования;
  
• 
  данные расходы связаны с повторным выполнением исследований для плановой госпитализации, не состоявшейся по инициативе Застрахованного;
  
• 
  это расходы по плановой госпитализации застрахованного, начиная с 1-го дня после даты окончания действия Договора страхования.
  

1. 
   Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю в письменной или устной форме в течение 15 дней с даты получения документов на выплату с мотивированным обоснованием причин отказа.
   
2. 
   В отдельных случаях Страховщик может рассмотреть вопрос о возмещении расходов, понесенных Страхователем (Застрахованным) по оплате медицинских и/или иных услуг, оказанных по согласованию со Страховщиком и в соответствии с условиями Договора страхования, непосредственно Страхователю (Застрахованному) наличными деньгами или перечислением на его счет.
   
   1. 
      Затраты должны быть признаны Страховщиком обоснованными если они соответствуют положениям конкретного договора страхования, а так же подтверждаются документами, перечисленными в пункте 1.55 настоящих Правил, являются необходимыми и оплачены Страхователем (Застрахованным) в полном объеме.
      
   2. 
      Заявление Застрахованного принимается в срок не позднее 90 календарных дней после получения им медицинских услуг.
      
   3. 
      Возмещение производится в течение 15-ти рабочих дней после получения от Застрахованного всей необходимой документации.
      
3. 
   Для осуществления выплаты в соответствии с п.1.54. настоящих Правил, Застрахованный должен предоставить Страховщику следующие оригинальные документы:
   

• 
  Заявление в адрес Страховщика;
  
• 
  Договор с медицинским или иным учреждением на предоставление платных медицинских услуг или документ его заменяющий;
  
• 
  оплаченный счет с указанием медицинского или иного учреждения, перечня оказанных услуг и их стоимости;
  
• 
  квитанция и кассовый чек;
  
• 
  выписка из истории болезни или другой документ, подтверждающий получение застрахованным оплаченной им услуги, и заверенный подписью и печатью медицинского или иного учреждения;
  

56. 
    Страховщик производит страховые выплаты за следующие виды услуг:
    
    1. 
       за простые, сложные и комплексные медицинские услуги,
       
    2. 
       за сервисные услуги, связанные с организацией медицинской помощи, транспортировкой, эвакуацией или репатриацией, а так же с предоставлением самих медицинских услуг;
       
    3. 
       за лекарственные средства и расходные материалы, приобретаемые в аптеках по назначению врача, а также полученные в лечебном учреждении, стоимость которых является отдельной медицинской услугой
       
    4. 
       за койко-день при стационарном, стационарозамещающем, реабилитационно-восстановительном лечении, в стоимость которого могут входить все или отдельные медицинские и иные услуги;
       
    5. 
       за услуги по комплексному диспансерному/профилактическому наблюдению Застрахованных в течение всего срока действия договора страхования с целью своевременного выявления и профилактики различных заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний;
       
    6. 
       по подушевому нормативу за комплексное непрерывное и продолжительное медицинское обслуживание, предоставляемое медицинским учреждением Застрахованному в течение определенного периода времени;