Полное наименование, сокращенное наименование и наименование на иностранном языке
|
Полное наименование: ______________________________________________________________________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется):
_______________________________________________________
Наименование на иностранном языке (если имеется):
_______________________________________________________
|
Организационно-правовая форма
|
_______________________________________________________
|
Резидент РФ □
Нерезидент РФ □
|
_______________________________________________________
(указать страну, если нерезидент)
|
Идентификационный номер налогоплательщика
(для резидента и нерезидента, если имеется)
|
|
Код иностранной организации
(для нерезидента, если имеется)
|
|
Сведения о государственной регистрации
(в случае заполнения: резидентом – указываются данные из ОГРН; нерезидентом – указываются данные регистрации в стране регистрации)
|
Дата «_____»_______________________ ____________ года
№
Наименование регистрирующего органа ______________________________________________________
______________________________________________________
Место регистрации _____________________________________
______________________________________________________
Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию___________________________________________
|
Дата первичной регистрации
(для зарегистрированных до 01.07.2002г.)
|
«______»___________________________ ______________года
|
Код ОКПО
|
|
Адрес местонахождения (юридический адрес из ЕГРЮЛ и из учредительных документов)
(с указанием индекса)
Для филиала или представительства юридического лица – дополнительно указать
адрес регистрации головной организации либо сведения о регистрации по месту жительства и о фактическом месте жительства (месте пребывания) физического лица - уполномоченного представителя нерезидента на территории Российской Федерации (при наличии)
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации головной организации _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес (адрес фактического нахождения офиса, в котором располагается компания)
(с указанием индекса)
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
Телефон: ______________________________________________
Факс: ________________________________________________
|
Адрес электронной почты
(при его наличии)
Адрес сайта в сети Интернет
(при его наличии)
|
______________________________ @ ______________________
www.__________________________________________________
|
Сведения о величине уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
|
Зарегистрированный уставной (складочный) капитал________________________________________________
Оплаченный уставной (складочный) капитал _______________________________________________________
Дата последнего изменения уставного (складочного) капитала
«_________»__________________________ _____________года
Величина уставного фонда, стоимость имущества_____________________________________________
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Основные виды деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги), в том числе указать коды форм статистического наблюдения
|
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
вид ___________________________________________________
номер _________________________________________________
дата выдачи лицензии «_______»_____________ ________ года
кем выдана ___________________________________________
_______________________________________________________
срок действия _________________________________________
перечень видов лицензируемой деятельности _______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Сведения о постоянных контрагентах
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
История, репутация, сектор рынка и конкуренция (сведения о реорганизации, изменения в характере деятельности, прошлые финансовые проблемы, репутация на национальном и зарубежном рынках, основные обслуживаемые рынки, присутствие на рынках, основная доля в конкуренции и на рынке)
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Сведения об органах управления юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица и их полномочия)
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
|
Действуете ли Вы к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок?
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Сведения о выгодоприобретателе -физическом лице», «Сведения о выгодоприобретателе -юридическом лице» или «Сведения о выгодоприобретателе –индивидуальном предпринимателе»
|
Сведения о юридических лицах – участниках/акционерах организации
|
Наименование:__________________________________________
Регистрационный номер:_________________________________
Дата регистрации: «_____»___________________ ________года
Место регистрации:_____________________________________
_______________________________________________________
Адрес местонахождения:______________________________________
_______________________________________________________
Почтовый адрес:________________________________________
_______________________________________________________
ИНН (при наличии):______________________________________
Доля/процент в уставном капитале________________________
Наименование:__________________________________________
Регистрационный номер:_________________________________
Дата регистрации: «_____»___________________ _______ года
Место регистрации:______________________________________
_______________________________________________________
Адрес местонахождения: _______________________________
_______________________________________________________
Почтовый адрес:________________________________________
_______________________________________________________
ИНН (при наличии):______________________________________
Доля/процент в уставном капитале________________________
Наименование:__________________________________________
Регистрационный номер:_________________________________
Дата регистрации: «_____»___________________ _______ года
Место регистрации:_____________________________________
_______________________________________________________
Адрес местонахождения: ________________________________
_______________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________
_______________________________________________________
ИНН (при наличии):______________________________________
Доля/процент в уставном капитале_________________________
|
Сведения о физических лицах – участниках/акционерах организации
|
Ф.И.О._________________________________________________
Дата рождения «______»__________________ _________ года
Место рождения________________________________________
______________________________________________________
Гражданство __________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания__________________________________________________________________________________________________
Паспорт: серия ____________ № __________________________
Кем выдан _____________________________________________
_______________________________________________________
Дата выдачи «______»____________________ _________ года
ИНН (при наличии) ______________________________________
Данные миграционной карты: ____________________________
_______________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Доля/процент в уставном капитале:________________________
Ф.И.О._________________________________________________
Дата рождения «_____»___________________ _________ года
Место рождения________________________________________
______________________________________________________
Гражданство __________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания__________________________________________________________________________________________________
Паспорт: серия ___________ № ___________________________
Кем выдан _____________________________________________
_______________________________________________________
Дата выдачи «_____»_____________________ _________ года
ИНН (при наличии) ______________________________________
Данные миграционной карты: ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Доля/процент в уставном капитале:________________________
|
Имеются ли физические лица, прямо или косвенно (через третьих лиц) оказывающие влияние на принятие юридическим лицом решений и контролирующие Ваши действия, а именно:
-имеющие преобладающее участие более 25 процентов в капитале или от общего числа акций с правом голоса;
- имеющие право (возможность) на основании договора оказывать существенное влияние на принимаемые решения, в том числе:
а) на решения юридического лица об осуществлении сделок (в том числе несущих кредитный риск (о выдаче кредитов, гарантий и т.д.), включая существенные условия сделок, финансовых операций;
б) оказывать влияние на величину дохода юридического лица;
- оказывающее влияние на основании иных факторов, в том числе не закрепленных юридическими правами и обязанностями (мер воздействия психического или физического принуждения клиента к совершению операций с денежными средствами, материальной заинтересованности клиента осуществлять операции по поручению бенефициарного владельца).
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Анкета бенефициарного владельца»
Примечание: В случае, если бенефициарный владелец клиента не выявлен, Кооператив может признать бенефициарным владельцем единоличного исполнительного органа клиента (подпункт 2) пункта 1 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»)
|
Являетесь ли Вы (или Ваш учредитель):
|
участником федеральных, региональных либо муниципальных целевых программ или национальных проектов либо резидентом особой экономической зоны
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
руководителем или учредителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Являетесь ли Вы:
|
руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или представительства, осуществляющего свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем грантов или иных видов безвозмездной финансовой помощи от иностранных некоммерческих неправительственных организаций и/или их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
исполнителем (подрядчиком или субподрядчиком) по государственному или муниципальному контракту на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг, либо по гражданско- правовому договору с бюджетным учреждением на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг (если сумма такого контракта составляет или превышает 6 000 000 руб.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
заемщиком за счет средств, полученных в рамках реализации федеральных целевых программ (материнский (семейный) капитал, жилищные сертификаты, и т.д.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Подпись руководителя (Ф.И.О.)
должность
дата заполнения анкеты
печать
|
Информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной
Обо всех изменениях в представленной информации обязуюсь в письменной форме информировать Кооператив, а также предоставить копии документов, содержащих такие сведения.
__________________/____________________________________/
Подпись Фамилия Имя Отчество
Должность ____________________________________________
Дата «_________»_____________________ ________года
|
