Часть I
(Сведения о физическом лице)
Фамилия, имя и отчество
(если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
Фамилия: ______________________________________________
Имя: ______________________________________________
Отчество: ______________________________________________
|
Дата и место рождения
|
______/___________/_______ __________________________
число месяц год страна, населенный пункт
|
Гражданство
|
_______________________________________________________
(указать страну)
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
|
наименование документа _______________________________
серия и номер документа _____________ № _______________
дата выдачи документа «______» ______________ _______года
наименование органа, выдавшего документ _________________
_______________________________________________________
код подразделения (если имеется) ________________________
|
Данные миграционной карты:
|
Серия и номер карты ___________________________________
дата начала срока пребывания «____»___________ ______года
дата окончания срока пребывания «____»________ _____года
серия (если имеется) и номер документа ________№_________
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ)
|
дата начала срока действия права пребывания (проживания)
«______»______________________ _______года
дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
«______»______________________ _______года
|
Адрес места жительства (регистрации)
и места пребывания
(с указанием индекса)
|
Адрес места жительства (регистрации) ___________________ _______________________________________________________
Адрес места пребывания ________________________________
_______________________________________________________
|
Почтовый адрес
(с указанием индекса)
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
ИНН (если имеется)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
Телефон: ______________________________________________
Факс: _________________________________________________
|
Место работы, должность
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Адрес электронной почты
(при его наличии)
|
______________________________ @ _____________________
|
Являетесь ли Вы:
|
участником федеральных, региональных либо муниципальных целевых программ или национальных проектов либо резидентом особой экономической зоны
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или представительства, осуществляющего свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
руководителем или учредителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем грантов или иных видов безвозмездной финансовой помощи от иностранных некоммерческих неправительственных организаций и/или их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
исполнителем (подрядчиком или субподрядчиком) по государственному или муниципальному контракту на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг, либо по гражданско- правовому договору с бюджетным учреждением на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг
(если сумма такого контракта составляет или превышает
6 000 000 руб.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем средств в рамках реализации федеральных целевых программ (материнский (семейный) капитал, жилищные сертификаты, и т.д.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Действуете ли Вы к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок?
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Сведения о выгодоприобретателе -физическом лице», «Сведения о выгодоприобретателе -юридическом лице»
|
Имеются ли физические лица, прямо или косвенно (через третьих лиц) оказывающие влияние на принятие Вами решений и контролирующие Ваши действия, а именно:
- имеющие право (возможность) на основании договора оказывать существенное влияние на принимаемые решения, в том числе:
а) на решения об осуществлении сделок (в том числе несущих риски по займам (о выдаче займов, гарантий и т.д.), включая существенные условия сделок, финансовых операций;
б) оказывать влияние на величину Вашего дохода;
- оказывающее влияние на основании иных факторов, в том числе не закрепленных юридическими правами и обязанностями (мер воздействия психического или физического принуждения клиента к совершению операций с денежными средствами, материальной заинтересованности клиента осуществлять операции по поручению бенефициарного владельца).
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Анкета бенефициарного владельца»
|
Планируемые виды операций по счету и их объем
|
_______________________________________________________
_______________________________________________________
|
Основные источники поступления денежных средств, имущества
|
______________________________________________________________________________________________________________
|
Являетесь ли Вы:
|
иностранным публичным должностным лицом (далее - ИПДЛ)
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
супругом/супругой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
отцом/матерью ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
сыном/дочерью ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
дедушкой/бабушкой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
внуком/внучкой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
полнородным братом/сестрой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
неполнородным братом/сестрой ИПДЛ
(имеете общих отца или мать)
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
усыновителем/ усыновленным ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Действуете ли Вы по поручению и от имени иностранного публичного должностного лица
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Подпись клиента
Дата заполнения анкеты
|
Информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной
Обо всех изменениях в представленной информации обязуюсь в письменной форме информировать Кооператив, а также предоставить копии документов, содержащих такие сведения.
__________________________________ Подпись
«_____» «______________________» 20_______года
|
АНКЕТА КЛИЕНТА –
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
«________________________________________________________»
(наименование кооператива)
Часть I
(Сведения о индивидуальном предпринимателе)
Фамилия, имя и отчество
(если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
Фамилия: _______________________________________________
Имя: _______________________________________________
Отчество: _______________________________________________
|
Дата и место рождения
|
_______/____________/________ ________________________
число месяц год страна, населенный пункт
|
Гражданство
|
________________________________________________________
(указать страну)
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
|
наименование документа _______________________________
серия и номер документа ____________№ _________________
дата выдачи документа «______»_______________ ______года
наименование органа, выдавшего документ _________________
________________________________________________________________________________________________________________
код подразделения (если имеется)__________________________
|
Данные миграционной карты:
|
номер карты ___________________________________________
дата начала срока пребывания «_____»____________ ______года
дата окончания срока пребывания «____»_________ ______года
серия (если имеется) и номер документа ________№ __________
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ)
|
дата начала срока действия права пребывания (проживания)
«________»______________________ ______________года
дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
«________»______________________ ______________года
|
Адрес места жительства (регистрации)
или места пребывания
(с указанием индекса)
|
Адрес места жительства (регистрации) ____________________
________________________________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес
(с указанием индекса)
|
________________________________________________________________________________________________________________
|
ИНН
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
Телефон: _______________________________________________
Факс: __________________________________________________
|
Адрес электронной почты
(при его наличии)
Адрес сайта в сети Интернет
(при его наличии)
|
_____________________________ @ _______________________
www.___________________________________________________
|
Сведения о государственной регистрации
|
Дата «________»_________________________ ___________ года
№ ОГРНИП
Наименование регистрирующего органа _____________________
________________________________________________________________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию ________________________________________________________
________________________________________________________
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
|
вид ____________________________________________________
номер __________________________________________________
дата выдачи лицензии «______» _______________ ________года
кем выдана _____________________________________________
________________________________________________________
срок действия ___________________________________________
перечень видов лицензируемой деятельности ________________
________________________________________________________
|
Основные виды деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
|
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
|
Сведения о постоянных контрагентах
|
________________________________________________________
________________________________________________________
|
Действуете ли Вы к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок?
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Сведения о выгодоприобретателе -физическом лице», «Сведения о выгодоприобретателе -юридическом лице» или «Сведения о выгодоприобретателе –индивидуальном предпринимателе»
|
Имеются ли физические лица, прямо или косвенно (через третьих лиц) оказывающие влияние на принятие Вами решений и контролирующие Ваши действия, а именно:
- имеющие право (возможность) на основании договора оказывать существенное влияние на принимаемые решения, в том числе:
а) на решения об осуществлении сделок (в том числе несущих риски по займам (о выдаче займов, гарантий и т.д.), включая существенные условия сделок, финансовых операций;
б) оказывать влияние на величину Вашего дохода;
- оказывающее влияние на основании иных факторов, в том числе не закрепленных юридическими правами и обязанностями (мер воздействия психического или физического принуждения клиента к совершению операций с денежными средствами, материальной заинтересованности клиента осуществлять операции по поручению бенефициарного владельца).
|
Да □
Нет □
Если «Да», заполните приложение «Анкета бенефициарного владельца»
|
Являетесь ли Вы:
|
иностранным публичным должностным лицом (далее - ИПДЛ)
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
супругом/супругой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
отцом/матерью ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
сыном/дочерью ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
дедушкой/бабушкой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
внуком/внучкой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
полнородным братом/сестрой ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
неполнородным братом/сестрой ИПДЛ
(имеете общих отца или мать)
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
усыновителем/ усыновленным ИПДЛ
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Являетесь ли Вы:
|
участником федеральных, региональных либо муниципальных целевых программ или национальных проектов либо резидентом особой экономической зоны
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или представительства, осуществляющего свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
руководителем или учредителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем грантов или иных видов безвозмездной финансовой помощи от иностранных некоммерческих неправительственных организаций и/или их представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
исполнителем (подрядчиком или субподрядчиком) по государственному или муниципальному контракту на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг, либо по гражданско- правовому договору с бюджетным учреждением на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг (если сумма такого контракта составляет или превышает 6 000 000 руб.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
заемщиком за счет средств, полученных в рамках реализации федеральных целевых программ (материнский (семейный) капитал, жилищные сертификаты, и т.д.)
ДА [ ] НЕТ [ ]
|
Подпись клиента
Дата заполнения анкеты
|
Информация, приведенная в настоящей Анкете, является полной и достоверной
Обо всех изменениях в представленной информации обязуюсь в письменной форме информировать Кооператив, а также предоставить копии документов, содержащих такие сведения.
__________________________________ Подпись
«_____» ______________________ _______года
|
АНКЕТА КЛИЕНТА –
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
«__________________________________________________________»
(наименование кооператива)
|
