Всего к оплате (ИТОГО) ______________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ___________________ /________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________ /________________
(ФИО) (подпись)
МП
«___»________20__ г.
Приложение №21
к Положению о Порядке оплаты
|
Наименование СМО:
|
Адрес:
|
|
|
ОТЧЕТ* №__________ от ______________
|
об использовании средств обязательного медицинского страхования
(по Сверхбазовой Программе ОМС)
|
за ______________ 20__ года
|
|
№ п/п
|
Наименование
|
Сумма (руб.коп.)
|
1
|
Предъявлено счетов медицинскими организациями по Сверхбазовой Программе ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при социально-значимых заболеваниях на дополнительных видов медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования
|
|
2
|
Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по Сверхбазовой Программе ОМС всего, в т.ч.:
|
|
2.1
|
- по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
|
|
2.2
|
- 70 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
|
|
2.3
|
- 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
|
|
3
|
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
|
|
3.1
|
- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
|
|
3.2
|
- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в размере 30%
|
|
3.3
|
- средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), в размере 30%
|
|
4
|
Направлено средств медицинским организациям по Сверхбазовой Программе ОМС на оплату дополнительных видов медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при социально-значимых заболеваниях
|
|
|
|
|
ИТОГО принято к оплате:_____________________________________________________________________
|
(сумма прописью)
|
Справочно:
|
|
|
Сумма в руб. коп.
|
|
1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по Сверхбазовой Программе ОМС всего, из них:
|
|
|
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 50%;
|
|
|
- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%.
|
|
|
2. Сумма средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц всего, из них:
|
|
|
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
|
|
|
- подлежит перечислению в ТФОМС МО, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО ______________________ ________________________
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
|
Главный бухгалтер ______________________ ________________________
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
Принято к учету ТФОМС МО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
штамп/подпись
|
|
|
|
п. 2.3.2.4 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при реализации мероприятий дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования в рамках Московской областной программы ОМС.
|
|
|
|
Приложение №22
к Положению о порядке оплаты
Сводная справка к Реестру по не идентифицированным в системе ОМС лицам № ________
за «_______________» 20___г.
(месяц)
Представлена в ТФОМС МО
|
|
|
|
Код и наименование Медицинской организации
|
|
Группа
|
|
Категория
|
|
(круглосуточный стационар)
|
Группа
|
|
Категория
|
|
(поликлиника)
|
______________________________ (станция скорой медицинской помощи)
Медицинская помощь
|
Профиль
|
Код
|
Наименование
|
Ед.изм.
|
Кол-во
|
Тариф
Т (Тпс) (руб.)
|
Сумма (руб.)
|
Пациенты (чел.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7=5*6
|
8
|
Условия оказания по Московской областной программе ОМС:
|
Стационарно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Итого 1
|
|
Амбулаторно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Итого 2
|
|
Дневные стационары всех типов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Итого 3
|
|
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Итого 4
|
|
ИТОГО
|
|
|
Итого (сформированная сумма по реестру) ___________________________________________руб.
|
