Приложение №12
к Положению о Порядке оплаты
|
Наименование СМО:
|
|
|
|
|
Адрес:
|
|
|
ОТЧЕТ* №__________ от ______________
|
об использовании средств обязательного медицинского страхования
за ______________ 20__ года
|
|
№ п/п
|
Наименование
|
сумма, руб. коп.
|
1
|
Предъявлено счетов медицинскими организациями на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
|
|
1.1.
|
- по объемному способу оплаты
|
|
1.2.
|
- по подушевому финансированию
|
|
2
|
Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи всего, в т.ч.:
|
|
2.1
|
по результатам медико-экономического контроля (МЭК);
|
|
2.2
|
70 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
|
|
2.3
|
70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП);
|
|
3
|
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
|
|
3.1
|
Средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
|
|
3.2
|
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 30%
|
|
3.3
|
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 30%
|
|
3.4
|
Средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, в размере 10%
|
|
4
|
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи за счет средств Московской областной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч:
|
|
4.1.
|
- по объемному способу оплаты
|
|
4.2.
|
- по подушевому финансированию
|
|
ИТОГО принято к учету:_____________________________________________________________________
|
(сумма прописью)
|
|
|
|
|
|
Справочно:
|
|
|
|
Сумма в руб. коп.
|
|
1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи всего, из них:
|
|
|
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 50%;
|
|
|
- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%..
|
|
|
2. Сумма средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц всего, из них:
|
|
|
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
|
|
|
- подлежит перечислению в ТФОМС МО, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО ______________________ ________________________
|
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
|
Главный бухгалтер ______________________ ________________________
|
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принято к учету ТФОМС МО
штамп/подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* п. 2.20 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
| |
