Приложение 2 к Условиям эмиссии и обслуживания международных дебетовых банковских карт в ОАО «СКБ-банк» для физических лиц (Банковским правилам). Версия 6.2
форма
Заявление на эмиссию дополнительной банковской карты
Прошу выдать дополнительную банковскую карту
Тип карты
|
Тариф (Тарифный план)
|
Валюта Счета
|
Персональные данные держателя основной Карты
|
Фамилия
|
|
№ Карты
|
Имя
|
|
№ Счета
|
Отчество
|
|
|
Персональные данные держателя дополнительной Карты
|
|
|
Латинскими буквами в соответствии с заграничным паспортом
|
Фамилия
|
|
Surname
|
|
Имя
|
|
Given names
|
|
Отчество
|
|
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН (если есть)
|
|
Место рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Серия
|
Номер
|
Окончание срока действия
|
Выдан
|
|
|
Конфиденциальная информация
|
Кодовое слово
|
|
Данная конфиденциальная информация (кодовое слово) необходимо для Вашей идентификации при обращении по телефону в Контакт-центр Банка при блокировке карты, оказания помощи при утере или хищении карты.
|
Контактная информация
|
Адрес регистрации
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Адрес для почтовых уведомлений
|
|
Домашний телефон
|
Рабочий телефон
|
Мобильный телефон
|
|
|
|
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю и не возражаю против проверки сведений, изложенных в Заявлении.
2. Я прошу оплачивать за счет средств на Счете операции, совершенные с использованием Карт, в течение 45 дней после подачи заявления о расторжении договора.
3. Держатель дает свое согласие Банку на обработку ОАО «СКБ–банк» (место нахождение: г. Екатеринбург, ул. Куйбышева, д.75) персональных данных, указанных в настоящем договоре и полученных от Клиента, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе биометрических, а также копий документов, содержащих персональные данные Держателя. Обработка персональных данных Держателя может осуществляться Банком любым допустимым способом, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе среди третьих лиц, трансграничную передачу, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как Банком самостоятельно, так и с привлечением третьих лиц в качестве исполнителей (в т.ч. хранителей, распространителей), действующих на основании агентских или иных заключенных ими с Банком договоров: на передачу третьим лицам сведений о Клиенте, составляющих банковскую тайну с целью использования данной информации при проведении маркетинговых, социологических и иных исследований. Обработка персональных данных может осуществляться в целях исполнения, прекращения обязательств, заключения и исполнения договоров между Клиентом/Держателем и Банком, получения Держателем любой информации, в том числе об услугах Банка, рекламы, а также взаимодействия с Банком по иным вопросам. Обработка персональных данных Держателя может осуществляться путем использования средств автоматизации и фотографирования, а также иными способами с учетом имеющихся технологий. Настоящее согласие действует в течение срока, который необходим для достижения вышеуказанных целей обработки персональных данных. Если федеральным законом установлен иной срок хранения персональных данных, настоящее согласие подлежит хранению в установленном законодательством об архивном деле в Российской Федерации, в течение установленного в соответствии с законом срока. Согласие может быть отозвано в любой момент путем направления Держателем соответствующего письменного уведомления в подразделение Банка.
На распространение среди третьих лиц моих персональных данных, указанных в данном Заявлении, в том числе в целях рекламы, в течение срока действия настоящего согласия, Держатель дополнительной Карты: согласен / не согласен.
На распространение среди третьих лиц сведений обо мне, указанных в данном Заявлении, составляющих банковскую тайну, с целью проведения маркетинговых, социологических и иных исследований, в течение срока действия настоящего согласия, Держатель дополнительной Карты: согласен / не согласен.
4. - номер для отправления SMS-сообщений об операциях, проведенных с использованием Карты
-
|
Дата подачи заявления
|
|
Подпись Держателя дополнительной Карты (дополнительно используется как образец)
|
|
Подпись Держателя основной Карты
|
|
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
|
Заполняется сотрудником банка, принявшим заявление
|
|
|
Наименование Дополнительного (операционного) офиса (филиала) Банка
|
|
|
ФИО сотрудника, принявшего заявление
|
Дата
|
Подпись
| |
