Утвержден о
Скачать 0.7 Mb.
|
Заявитель____________________________/________________________/ (подпись Заявителя) (фамилия и инициалы) М.П. “___”_______________ 20__ г. Приложение 5 к Правилам страхования урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений Образец Исх. №__________________ ______________________________________________“___”______________20__г. ______________________________________________(должность руководителя страховой организации, Вх. №___________________ наименование страховой организации, “___”______________20__г. фамилия и инициалы руководителя страховой организации) ________________________ от____________________________________________ (подпись лица, зарегистрировавшего ______________________________________________ заявление) (наименование или ФИО Страхователя) адрес:________________________________________ _______________________________________________________, телефон: _________________факс:________________ З А Я В Л Е Н И Ео наступлении события, имеющего признаки страхового случая Сообщаю о наступлении события: _______________________________________________________ _______________________________________________________, (классификация события) в результате которого произошло: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (указать: повреждение, гибель или хищение урожая сельхозкультур, многолетних насаждений) застрахованного по договору страхования № ______________от “___”________________20__г. Событие произошло: “___”__________20__г. в ______час. ______мин. (время местное). Причина и характеристика ________________________________________________________ наступившего события: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (краткое описание наступившего события) В целях спасания имущества, ________________________________________________________ предотвращения его ________________________________________________________ дальнейшего повреждения и ________________________________________________________ уменьшения убытков приняты ________________________________________________________ следующие меры: ________________________________________________________ (краткое описание принятых мер) О наступлении события заявлено: “___”______________20__г. ______________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (указать дату заявления, наименование соответствующих компетентных органов, в которые было заявлено о событии, их месторасположение, ф.и.о. начальника/руководителя, телефон, факс и т.д.) В результате наступившего события: - повреждено: ________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ (перечень поврежденного имущества или ссылка на опись) - уничтожено: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (перечень уничтоженного/похищенного имущества или ссылка на опись) Предполагаемый размер убытков ________________________________________________________ составляет: ________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) Оценка предполагаемых убытков произведена: независимым оценщиком _____________________________________________________ _____________________________________________________ (наименование организации-оценщика, ее адрес, телефон, факс, с приложением соответствующих документов: расчет, заключение, отчет и т.п.) самостоятельно _____________________________________________________ _____________________________________________________ (указать: каким образом производилась оценка, с привлечением каких служб и с использованием каких документов) иное ______________________________________________________ К заявлению прилагаются: 1._________________________________________________________ 2._________________________________________________________ 3._________________________________________________________ 4._________________________________________________________ 5._________________________________________________________ (перечень документов, которые имеются у Страхователя на момент подачи заявления) В случае признания наступившего безналичным расчетом события страховым случаем, прошу на р/счет № _________________________________ выплатить страховое возмещение: в __________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование банка, реквизиты банка) наличным расчетом "____"_____________20__ г. ________________________/______________/ (подпись руководителя) (Фамилия И.О.) М.П. Приложение 6 к Правилам страхования урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений Образец АКТ осмотра пострадавших застрахованных культур г. «__» ______________ 20 __ г. Настоящий Акт составлен на основании Заявления Страхователя о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, от «___»___________ 20___ г., после осмотра полевых площадей в связи с ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________, (указать: гибелью или повреждением урожая сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений) застрахованных по договору № ___ от «___»_________ 20___ г. Осмотром установлено: 1) Дата наступления события, имеющего признаки страхового случая _________________________ (число, месяц, год) 2) Причина повреждения (гибели) урожая ______________________________________________ сельскохозяйственных культур, ______________________________________________ многолетних насаждений (указать стихийное явление природы или иное событие) 3) Общая площадь посева ______________________________________________ (с разбивкой по культурам) ______________________________________________ ______________________________________________ 4) Размер площади, на которой ______________________________________________ повреждены (погибли) растения ______________________________________________ (с разбивкой по культурам) ______________________________________________ 5) Местонахождение площади посевов ______________________________________________ с разбивкой по культурам (номер поля ______________________________________________ на карте полей) ______________________________________________ 6) Степень повреждений растений ______________________________________________ (по каждой культуре) ______________________________________________ ______________________________________________ 7) Площадь, с которой убран урожай ______________________________________________ (с разбивкой по культурам) ______________________________________________ ______________________________________________ 8) Объем полученной основной продукции ______________________________________________ (с разбивкой по культурам) ______________________________________________ ______________________________________________ 9) Площадь, на которой произведен ______________________________________________ пересев (подсев) ______________________________________________ (с разбивкой по культурам) ______________________________________________ 10) Меры, принятые Страхователем ______________________________________________ для уменьшения ущерба ______________________________________________ ______________________________________________ 11) Иные сведения (по усмотрению членов ______________________________________________ комиссии с учетом конкретных обстоятельств _____________________________________________ наступившего события и его последствий) ______________________________________________ Размер предполагаемого ущерба ______________________________________________ _________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) К настоящему Акту прилагаются: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (перечисляются документы и материалы (фотографии, кассеты и т.п.) Настоящий Акт составлен в 2-х (двух) экземплярах по одному для каждой из сторон.
Приложение 7 к Правилам страхования урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений Образец У Т В Е Р Ж Д А Ю ____________________________________ ____________________________________ (должность руководителя страховой организации, наименование страховой организации, фамилия, инициалы руководителя страховой организации) “___”______________20___г. СТРАХОВОЙ АКТ №___________ г.__________ Настоящий Акт составлен на основании Заявления Страхователя о возмещении ущерба от “___”_________ 20___г. в связи с ________________________________________________________ (гибелью, уничтожением, хищением) имущества: __________________________________________________________________________, (указать сельхозкультуры или многолетние насаждения) застрахованного в соответствии с договором страхования №____ от “___” _______ 20___ г. Прилагаемые документы: 1. Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая от “___”___________20___г. вх. №_____________. 2. Заявление о страховой выплате от “___”_____________ 20___ г. вх. № _______________ 3. Акт осмотра поврежденного застрахованного имущества от “___”_____________ 20___г. 4. Калькуляция ущерба от “___”_____________ 20___г. 5. Иные документы (определяются в каждом конкретном случае с учетом конкретных обстоятельств наступившего события) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Данное страховое событие признается страховым случаем. Застрахованное имущество: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указать наименование сельхозкультуры или многолетнего насаждения) Страховая сумма: ________________________________________________ ____________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Франшиза: ________________________________________________ (вид, размер в % и абсолютной величине) Размер заявленного убытка: ________________________________________________ ____________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Размер фактически подтвержденного убытка: _________________________________________ ____________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Размер страховой выплаты: ________________________________________________ ____________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Виновником указанного страхового события признан: ____________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (название организации, Ф.И.О., наименование компетентного органа, вынесшего решение) В бухгалтерию страховой компании “ ”: Произвести страховую выплату: Страхователю: _____________________________________ ___________________________________________________ (наименование или фамилия, имя, отчество Страхователя) в размере: ___________________________________________________ _______________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) путем: - перечисления на расчетный счет: ______________________________________ в _________________________________________________ (наименование и реквизиты банка) - выплаты наличными деньгами. Настоящий Акт составил: ________________ __________________ __________________ ) Должность специалиста подпись фамилия и инициалы страховой организации “___” ______________ 20___г. Отметка бухгалтерии страховой компании “ ”: Страховая выплата в сумме: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) произведена путем перечисления / выплаты наличными деньгами. (нужное отметить) Платежное поручение № ______________ от “___” ________________ 20___г. Расходный ордер № __________________ от “___” ________________ 20___г. Главный бухгалтер _____________________________ (_______________________) “___” ________________ 20___г. Приложение 8 к Правилам страхования урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений |
Похожие:
 | Утвержден Постановлением |  | |
| | ||
| | ||
| | ||
| |