Утвержден о
Скачать 0.7 Mb.
|
Заявлениена страхование урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений Заявитель: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, крестьянского (фермерского хозяйства) в лице: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) Адрес: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (фактический адрес) телефон: _______________________факс: ________________ Отношение к урожаю собственник сельскохозяйственных культур договор аренды ________________________________ и многолетних насаждений: _____________________________________________ (номер, дата заключения, срок действия, где зарегистрирован) иное ________________________________________ Выгодоприобретатель: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, наименование юридического лица, адрес, телефон) 1. Сведения о сельскохозяйственных культурах: 1.1. Наименование сельскохозяйственной ________________________________________________ культуры: ________________________________________________ ________________________________________________ (или ссылка на опись) 1.2. Наличие сертификата сортовой да нет идентификации: __________________________________ __________________________________ (номер, дата выдачи, кем выдан) 1.3. Наличие протокола испытаний: да нет __________________________________ __________________________________ (номер, дата проведения, кто проводил) 1.4. Площадь посева (посадки): ______________________________________________(га) (с приложением плана или ссылка на Приложение) 1.5. Срок посева: _________________________________________________ _________________________________________________ (указать сроки посева в зависимости от вида сельскохозяйственной культуры или ссылка на Приложение) 1.6. Срок уборки урожая (предполагаемый): _________________________________________________ _________________________________________________ (указать сроки посева в зависимости от вида сельскохозяйственной культуры или ссылка на Приложение) 2. Условия хранения семян, выращивания сельскохозяйственной культуры: 2.1. Место хранения семян: _________________________________________________ _________________________________________________ (краткие характеристики места хранения семян, адрес) 2.2. Осуществление контроля __________________________________________________ за выращиванием: __________________________________________________ (указать характер осуществляемого контроля, кто проводит) 2.3. Состояние агротехники на момент ___________________________________________________ подачи настоящего заявления: ___________________________________________________ (краткое описание комплекса агротехнических мероприятий или ссылка на Приложение) 2.4. Статистика урожайности за последние пять лет: (с приложением форм 29-СХ, 4-СХ, 1-фермер)
2.5. Условия страхования: 2.5.1. Страховые риски: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (заполняется в соответствии с Правилами страхования) 2.5.2. Средняя урожайность за 5 лет: __________________________________________________ (указать в центнерах или ссылка на Приложение) 2.5.3. Цена за 1 центнер: _____________________________________________(руб.) (сумма цифрами и прописью) 2.5.4. Стоимость урожая с 1 гектара: _____________________________________________(руб.) (сумма цифрами и прописью) 2.5.5. Стоимость урожая со всей площади ________________________________________________ (страховая стоимость): _____________________________________________(руб.) (сумма цифрами и прописью) 2.5.6. Страховая сумма: _________________________________________________ _____________________________________________(руб.) (сумма цифрами и прописью) 2.5.7. Срок страхования (месяцев): ____________________________________________________ 2.5.8. Франшиза: ____________________________________________________ (условная, безусловная, %) 2.5.9. Непрерывность страхования: _________________________________________________лет, Страховая организация: ____________________________________________________ Номер договора (полиса) страхования: ___________________________________________________ 3. Статистика опасных явлений, произошедших за последние 5 лет, размер ущерба по ним.
Заявитель Представитель страховой организации ________________________/___________/ _________________________/___________/ Декларация: Настоящим подтверждается, что изложенные в данном Заявлении сведения являются истинными, и никакая существенная информация, относящаяся к объекту страхования, не была сокрыта или искажена. Я понимаю, что заполнение данного Заявления никоим образом не обязывает меня заключать договор страхования, но соглашаюсь, что настоящее Заявление, подписанное мною, составляет основу договора страхования между мной и Страховщиком. Я согласен предоставить Страховщику право осуществить на стадии преддоговорной экспертизы сбор необходимой информации с целью определения степени страхового риска. Страховщик оставляет за собой право отклонить Заявление. С Правилами страхования ознакомлен, один экземпляр получил и согласен их выполнять. Конфиденциальность информации из данного Заявления, не подлежащая разглашению Страховщиком:___________________________________________________________________________ (указать пункты Заявления) Настоящее Заявление является неотъемлемой частью договора страхования. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Утвержден Постановлением |  | |
| | ||
| | ||
| | ||
| |