РАЗДЕЛ «Сведения о бенефициарных владельцах в целях 115-ФЗ14»
Если организация является одним из перечисленных юридических лиц (нужное отметить), сведения о бенефициарных лицах предоставлять НЕ ТРЕБУЕТСЯ:
|
органом государственной власти, иным государственным органом, органом местного самоуправления, учреждением, находящимся в его ведении, государственным внебюджетным фондом;
государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъекты РФ либо муниципальные образования имеют более 50 % акций (долей) в капитале;
международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей иностранных государств, обладающей самостоятельной правоспособностью;
эмитентом ценных бумаг, допущенным к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумаг
|
Наличие бенефициарных владельцев в целях 115-ФЗ
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) Вашей организацией либо имеет возможность контролировать действия Вашей организации
|
Да, имее(ю)тся
(необходимо заполнить Приложение «Сведения о бенефициарном владельце в целях 115-ФЗ» на каждого бенефициарного владельца отдельно)
|
Отсутствует
|
РАЗДЕЛ «Согласие предоставить информацию в целях FATCA»
Подтвердите согласие предоставить информацию, содержащуюся в Приложении 4.1. в случае отсутствия открытого банковского счета, счета депо или брокерского счета в Банке
|
Имеем в наличии как минимум один открытый банковский, депозитарный или брокерский счет в Банке
В случае наличия как минимум одного отрытого счета в Банке Приложение 4.1. не заполняется.
Не имеем в наличии ни одного открытого банковского, депозитарного или брокерского счета в Банке:
ДА – даем согласие на предоставление информации, содержащейся в Приложении 4.1.
НЕТ – отказываемся от предоставления информации, содержащейся в Приложении 4.1., потому что являемся юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, более 90% акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве.
НЕТ – отказываемся от предоставления информации, содержащейся в Приложении 4.1., по иным основаниям.
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо _____________________/__________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П. «_____» ___________________________20____г.
(дата)
Заполняется работником Банка
|
Дата открытия первого банковского счета (банковского вклада), счета депо
|
«____» __________________20___г.
|
Ф.И.О., должность работника, открывшего счет/обновившего сведения
|
|
Дата, подпись
|
«____» ______________20___г. _____________
|
-
|
Приложение 1
к Информационным сведениям Клиента - юридического лица (филиала)
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЦЕЛЯХ 115-ФЗ
КЛИЕНТА_____________________________________ИНН/КИО________________________
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование
(при наличии)
|
|
Наименование юридического лица (филиала) на иностранном языке
(при наличии)
|
|
Организационно-правовая форма юридического лица
|
|
ИНН ( КИО)
юридического лица
|
|
Сведения
о государственной регистрации юридического лица
|
Регистрационный номер (ОГРН)
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование
регистрирующего
органа
|
|
Место регистрации
|
|
Адрес местонахождения юридического лица
|
_______________________________________________
|
Настоящим подтверждаем присутствие постоянно действующего органа управления/иного органа или лица, которые имеют право действовать от его имени без доверенности, по указанному выше адресу местонахождения
Да Нет
|
Адрес электронной почты/сайт
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (с указанием кода города)
|
|
Сведения о величине уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
|
Зарегистрировано
|
Оплачено
|
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
|
Имеются ли лицензии (разрешения) на осуществление своей деятельности (операций)
Да Нет
Если да, то укажите:
|
Количество лицензий
|
|
Вид лицензии
|
|
Номер лицензии
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
Наименование органа, выдавшего лицензию
|
|
Срок действия лицензии
|
|
Перечень видов лицензируемой деятельности, приведенной в лицензии
|
|
Сведения об органах юридического лица
|
Орган управления организации
(нужное отметить)
|
Персональный состав органов управления
(ФИО и должность)
|
Общее собрание15
|
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
|
Совет директоров
|
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
|
Единоличный исполнительный орган (Президент, директор, генеральный директор и др.)
|
|
Коллегиальный орган
(Правление, дирекция и др.)
|
__________________________________________________
__________________________________________________
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица 16
|
Наименование договора______________________________________
Номер__________________________________________________
Дата заключения_________________________________________
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо/
_____________/_________________/ (подпись) (ФИО полностью)
М.П. «____» _________________20____г.
(дата)
-
|
Приложение 2
к Информационным сведениям Клиента - юридического лица (филиала)
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ – ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ЦЕЛЯХ 115-ФЗ
КЛИЕНТА_________________________ИНН_______________________
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Дата и место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование:_____________________________________________ Серия_______№____________________________________________
Дата выдачи:______________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ:____________________
Код подразделения (если имеется):____________________________
|
Данные миграционной карты17
|
Номер:______________________________________
Дата начала срока пребывания:_____________________
Дата окончания срока пребывания:___________________
Миграционная карта не требуется
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ24
|
Виза
Вид на жительство
Разрешение на временное пребывание
Иной документ, подтверждающий в соответствии с законодательством РФ право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ. Укажите наименование иного документа:______________
Номер/серия (если имеется):_____________________________
Дата начала срока пребывания:___________________________
Дата окончания срока пребывания:________________________
Не требуется
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Адрес места жительства:_________________________
Адрес места пребывания:_________________________
|
Адрес электронной почты/сайт
|
|
Почтовый адрес
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (с указанием кода города)
|
|
ИНН
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
Регистрационный номер (ОГРНИП)18
|
|
Дата государственной регистрации19
|
|
Наименование регистрирующего органа20
|
|
Место регистрации21
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности
|
Имеются ли лицензии (разрешения) на осуществление своей деятельности (операций)
Да Нет
Если да, то укажите:
|
Количество лицензий
|
|
Вид лицензии
|
|
Номер лицензии
|
|
Дата выдачи лицензии
|
|
Наименование органа, выдавшего лицензию
|
|
Срок действия лицензии
|
|
Перечень видов
лицензируемой деятельности, приведенной в лицензии
|
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица22
|
Наименование договора_________________________________
Номер_______________________________________________
Дата заключения_______________________________________
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо/
_____________/_________________/ (подпись) (ФИО полностью)
М.П. «____» ___________________20____г.
(дата)
-
|
Приложение 3
к Информационным сведениям Клиента - юридического лица (филиала)
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ В ЦЕЛЯХ 115-ФЗ
КЛИЕНТА____________________ИНН/КИО_____________________
(Поля отмеченные * могут не заполняться в случае, если бенефициарным владельцем является единоличный исполнительный орган Клиента)
Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
|
Дата и место рождения*
|
|
Гражданство*
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность*
|
Наименование:_________________________________________ Серия_______№________________________________________
Дата выдачи:__________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ:_____________________________________________
Код подразделения (если имеется):_______________________
|
Данные миграционной карты23 *
|
Номер:__________________________________________
Дата начала срока пребывания:___________________________
Дата окончания срока пребывания:________________________
Миграционная карта не требуется
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ31 *
|
Виза
Вид на жительство
Разрешение на временное пребывание
Иной документ, подтверждающий в соответствии с законодательством РФ право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ. Укажите наименование иного документа:_________________
Номер/серия (если имеется):_____________________________
Дата начала срока пребывания:___________________________
Дата окончания срока пребывания:________________________
Не требуется
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Адрес места жительства:________________________________
Адрес места пребывания:_______________________________
|
Адрес электронной почты/сайт
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
(с указанием кода города)
|
|
ИНН (если имеется)*
|
|
Размер доли участия в уставном капитале организации (%)
|
|
Основание для признания физического лица бенефициарным владельцем Клиента (нужное отметить)
|
физическое лицо имеет преобладающее участие (более 25 процентов) в капитале организации;
физическое лицо косвенно (через третьих лиц) имеет преобладающее участие (более 25%) в капитале организации;
физическое лицо владеет более 25% от общего числа акций организации с правом голоса;
физическое лицо имеет право (возможность), в том числе на основании договора с организацией/индивидуальным предпринимателем/физическим лицом, занимающимся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой (далее-организация), оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на принимаемые решения, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода организации
|
Настоящим подтверждаем, что указанное выше лицо не является иностранным публичнымдолжностным лицом, супругом(ой) или близким родственником иностранного публичного должностного лица, не занимает (замещает) должность члена Совета директоров Банка России, должность в законодательном, исполнительном, административном, судебном органе РФ или других стран; должность в Банке России, государственной корпорации и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов; должность в публичных международных организациях
|
ДА
|
НЕТ (укажите нужное):
физическое лицо является иностранным публичным должностным лицом;
физическое лицо является супругом или близким родственником иностранного публичного должностного лица;
физическое лицо является должностным лицом публичной международной организации;
физическое лицо замещает (занимает) государственную должность Российской Федерации;
физическое лицо замещает (занимает) должность члена Совета директоров Банка России;
физическое лицо замещает (занимает) должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации;
физическое лицо замещает (занимает) должность в Банке России;
физическое лицо замещает (занимает) должность в государственной корпорации и иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов
|
Кроме сведений, указанных в настоящем Приложении, иных данных о вышеуказанном бенефициарном владельце в целях 115-ФЗ не имею. Достоверность вышеприведенной информации подтверждаю.
При изменении любых сведений, указанных в данном Приложении, обязуюсь сообщить Банку о таких изменениях в письменной форме в течение 7 рабочих дней.
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо/
_____________/_________________/ (подпись) (ФИО полностью)
М.П. «_____»___________________20____г.
(дата)
|
-
|
Приложение 4.1.
к Информационным сведениям Клиента - юридического лица (филиала)
|
|
Дополнительные сведения в целях FATCA24
КЛИЕНТ_____________________________________ИНН/КИО________________________
Вопросы настоящего Приложения заполняются в случае согласия предоставить дополнительные сведения.
При заполнении настоящего Приложения не должно быть пустых граф.
|
|
Является ли юридическое лицо налогоплательщиком США?
|
ДА, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9
и укажите статус в соответствии с формой W-9 (выбрать один вариант из списка)
Определенный налогоплательщик США (Specified U.S. Person).
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-9, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (Not a Specified U.S. Person).
НЕТ
|
|
Является ли юридическое лицо налоговым резидентом/ налогоплательщиком другой страны (кроме РФ и США)?
|
ДА, и укажите какой (перечислите все страны и укажите ИНН для каждой страны)
НЕТ
|
Вопрос 3 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 1 настоящего Приложения
|
|
Является ли юридическое лицо Иностранным финансовым институтом?
|
ДА, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом
НЕТ, юридическое лицо не является Иностранным финансовым институтом
|
Вопрос 4 заполняется в случае ответа «Да» на вопрос 3 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица Глобальный идентификационный номер посредника Налоговой службы США (GIIN)?
|
ДА, и укажите:
собственный номер GIIN
ИЛИ номер GIIN спонсирующей организации (Sponsoring Entity)
Укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA (Participating FFI).
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (Registered deemed-compliant FFI).
Спонсируемая инвестиционная компания закрытого типа (Sponsored, closely held investment vehicles)
и укажите наименование (Sponsoring entity)
Спонсируемая инвестиционная компания и контролируемая иностранная компания (Sponsored Investment Entity, Controlled Foreign Corporation) 25
и укажите наименование (Sponsoring entity)
Прочие (Other) и укажите статус FFI
и предоставьте соответствующую форму W-8
НЕТ, и укажите статус для целей FATCA
Указанные ниже статусы должны сопровождаться заполненной формой W-8 и документами, как указано в форме W-8 для конкретного статуса, для подтверждения заявленного статуса юридического лица
Исключенный финансовый институт (Excluded Financial Institution)
Освобожденный бенефициарный владелец (Exempt beneficial owner)
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA, подлежащий сертификации (Certified deemed-compliant FFI)
Иностранный финансовый институт, задокументированный владельцем (Owner Documented FFI)
C владельцами, являющимися налогоплательщиками США:
Для каждого владельца - налогоплательщика США укажите (как указано в форме W-8 и предоставленных документах):
Наименование/ФИО (на английском языке)
Адрес (на английском языке)
ИНН США
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-8, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
Не имеем владельцев – налогоплательщиков США (как указано в форме W-8)
НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA (Participating FFI).
Зарегистрированный иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (Registered deemed-compliant FFI).
Обязуемся предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данного Приложения
Ничего из вышеперечисленного, юридическое лицо является Иностранным финансовым институтом, не участвующим в применении FATCA (Nonparticipating FFI)
предоставляем согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных и иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетов в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ.
|
Вопрос 5 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 настоящего Приложения
|
|
Выступает ли юридическое лицо в качестве посредника (работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц)
ИЛИ
неотделимого от собственника лица для целей налогообложения в США (disregarded entity)?
|
ДА,
и заполните на каждого выгодоприобретателя (собственника юридического лица, которое считается неотделимым от собственника для целей налогообложения США) Приложение «Сведения о выгодоприобретателе –индивидуальном предпринимателе, физическом лице в целях FATCA» на каждого выгодоприобретателя (собственника юридического лица, которое считается неотделимым от собственника для целей налогообложения в США) – физическое лицо и/или Приложение «Сведения о выгодоприобретателе – юридическом лице в целях FATCA»
НЕТ
|
Вопрос 6 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 и «Нет» на вопрос 5 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица – нефинансовой организации Глобальный идентификационный номер посредника Налоговой службы США (GIIN)?
|
ДА, и укажите номер GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Direct Reporting NFFE)
Спонсируемая нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Sponsored Direct Reporting NFFE)
НЕТ, но юридическое лицо находится в процессе регистрации на портале Налоговой службы США для целей получения GIIN
и укажите статус для целей FATCA (выбрать один вариант из списка)
Нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Direct Reporting NFFE)
Спонсируемая нефинансовая организация, напрямую предоставляющая отчетность в Налоговую службу США (Sponsored Direct Reporting NFFE)
Обязуюсь предоставить GIIN в течение 90 дней с даты заполнения данного Приложения
НЕТ, и предоставьте соответствующую форму W-8, если у организации почтовый или фактический адрес, а также номер телефона только в США либо имеется намерение предоставить платежное поручение Банку о переводе средств на счет, находящийся в США
|
Вопрос 7 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 3 и 6 настоящего Приложения
|
|
Акции юридического лица регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг, или юридическое лицо является связанной стороной с организацией, акции которой регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг?26
|
ДА
и укажите наименование организации, акции которой регулярно обращаются на одном или более организованных рынках ценных бумаг (в случае, если Вы являетесь ее связанной стороной)
и наименование хотя бы одной биржи, на которой осуществляются торги акциями юридического лица (связанной стороны)
НЕТ
|
Вопрос 8 заполняется в случае ответа «Нет» на вопрос 7 настоящего Приложения
|
|
Есть ли у юридического лица существенные собственники (>10%), являющиеся налогоплательщиками США?
|
ДА, и заполните Приложение «Определение статуса нефинансовой организации (NFFE)»
НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%
НЕТ, потому что в цепочке владения непосредственно между юридическим лицом и налогоплательщиком США с долей владения более 10% находится любой из нижеперечисленных:
Иностранный финансовый институт, участвующий в применении FATCA
Иностранный финансовый институт, признанный соблюдающим требования FATCA (за исключением Иностранных финансовых институтов, задокументированных владельцем)
Финансовый институт США
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA
Освобожденный бенефициарный владелец
Исключенная нефинансовая организация
|
|
Есть ли у юридического лица, созданного в соответствии с законодательством Российской Федерации, существенные собственники более 90% акций (долей) уставного капитала которых прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве?
ДА НЕТ НЕ ПРИМЕНИМО
(т.к. ЮЛ не является резидентом РФ)
|
Подписывая Информационные сведения Клиента – юридического лица (филиала), включая все приложения, Клиент заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что:
обязуется уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения в письменной форме в течение 727 рабочих дней с даты их изменения;
указанная информация была проверена Клиентом, является точной, полной и достоверной, и Клиент подтверждает право Банка на ее проверку.
|
Руководитель организации/
Уполномоченное лицо _____________________/__________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П. «_____» ___________________________20____г.
(дата)
Заполняется работником Банка
|
Дата открытия первого банковского счета (банковского вклада), счета депо
|
«____» __________________20___г.
|
Ф.И.О., должность работника, открывшего счет/обновившего сведения
|
|
Дата, подпись
|
«____» ______________20___г. _____________
|
-
|
Приложение 4.2.
к Информационным сведениям Клиента - юридического лица (филиала)
| |
