II. Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы.
К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:
1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.
2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).
3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:
1) обоснования патологоанатомического диагноза;
2) описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;
3) описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
4) указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;
5) указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.
4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования.
5. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по:
- ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы (гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),
- локализации (в том числе в пределах одного органа, такого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),
- этиологии, характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).
I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно - профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;
III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
6. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).
III. Алгоритм анализа медицинской документации: выявление дефектов оказания медицинской помощи, связанных с дефектами оформления медицинской документации.
К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:
1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.
2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ – Х пересмотра;
3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагнозов на три рубрики:
4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.
При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:
- передозировка правильно назначенного лечебного средства;
- прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;
- все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;
- смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;
- смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий;
- анафилактический шок;
- смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.
7. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.
8. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): – отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых записей при плановом ведении больного ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 часа. Обоснование:
1) Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030, утвержденная МЗ СССР от 20.06.83 г. № 27-14/70-83 (в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50) (письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом): «Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.»;
2) письмо Росздравнадзора от 22 мая 2006 г. N 01И-421/06 «О результатах проверок реализации Федерального Закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году и 1 квартале 2006 года» установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей: «При этом выявлены следующие недостатки:
- назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников;
- назначение препарата без проведения необходимого обследования;
- в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели)»;
3) приказом МЗ и СР РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.05 г. установлено: «74. Обход больных в стационаре медицинской части производится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в течение последних суток в стационар осматривает начальник медицинской части, в последующем он осматривает этих больных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им.
Дневник заболевания ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно в среднетяжелых и тяжелых случаях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела»:
4) приказ МЗ СССР от 09.06.86 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» установил: «5.4.1. При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":
- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;
- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;
- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;
- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;
- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
5.4.2. При заполнении "Медицинской карты амбулаторного больного" в период обследования, наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:
- анамнестические;
- патологию, диагноз;
- проводимое лечение;
- состояние трудоспособности».
Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве протокола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформляться при:
- изменении в состоянии здоровья пациента;
- изменении в диагностических или лечебных назначениях;
- получении данных о результатах диагностических назначений;
- проведении и оценке подбора адекватной терапии;
- проведении и оценке курсового лечения;
- получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы.
9. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении. Функция лечащего врача – обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью.
Мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата невозможны без наличия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсутствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введение, отсутствуют письменные доказательства этого введения.
10. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.
11. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально – диагностического, инструментального и т.д.) в соответствии с листом назначений.
12. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.
13. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи, без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.
14. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:
1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;
2) протокола операции, не содержащего:
- сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;
- сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания,
- описание операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей);
- описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка);
- описание удаленного макропрепарата;
- подпись членов бригады.
3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;
4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;
5) протокола патологоанатомического исследования;
6) карты донесения о случае материнской смертности.
IV. Алгоритм проверки назначения лекарственных средств в стационаре.
Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н утвержден Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов (в ред. приказа Минздрава России от 02.12.2013 № 886н), установивший следующие правила: «5. Сведения о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте пациента.
6. Запрещается выписывать рецепты на лекарственные препараты:
6.1. медицинским работникам:
при отсутствии медицинских показаний».
Таким образом, обязательными правилами правового регулирования лекарственной помощи являются:
- обязательное наличие и бесплатное для пациента применение в стационаре лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
- назначение и использование лекарственных средств в строгом соответствии с утвержденной инструкцией по его применению (с учетом показаний и при наличии противопоказаний, соблюдением разрешенных методов введения и дозирования);
- учет анамнестических данных о непереносимости лекарственных средств в прошлом;
- назначение лекарственных средств без учета их взаимодействия;
- учет возрастной коррекции дозы лекарственного средства;
- наличие добровольного информированного согласия пациента на избранные лечащим врачом методы и способы лекарственной терапии, в том числе на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям;
- избегание полипрагмазии и политерапии без соответствующих показаний;
- не использование лекарственных средств, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
- не использование лекарственных средств, повышающих риск возникновения нового патологического процесса;
- не использование лекарственных средств, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
- создание условий, не вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Приказом МЗ РФ от 02.11.2012 г. N 575н утвержден «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Клиническая фармакология», которым установлены поводы для консультации клинического фармаколога, отказ от выполнения которых является дефектом медицинской помощи:
«6. Решение о направлении больного на консультацию к врачу - клиническому фармакологу принимается лечащим врачом (врачом-специалистом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в следующих случаях:
неэффективность проводимой фармакотерапии;
назначение лекарственных препаратов с низким терапевтическим индексом;
выявление серьезных и непредвиденных нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов;
необходимость назначения лекарственных препаратов с ожидаемым риском развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, в том числе при беременности и в период кормления грудью;
назначение комбинаций лекарственных препаратов, усиливающих частоту нежелательных лекарственных реакций;
одномоментное назначение больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении (полипрагмазии);
назначение антибактериальных препаратов резерва, в том числе при неэффективности ранее проводимой антибактериальной терапии;
нарушение функции почек или печени и других состояниях, изменяющих фармакокинетику лекарственных препаратов;
подозрение на наличие и (или) выявление фармакогенетических особенностей больного».
Тактика безопасной фармакотерапии у конкретного больного включает решение следующих задач (Кукес В.Г., 2009):
- определение показаний к фармакотерапии;
- выбор лекарственного средства или их комбинации;
- выбор путей, способов введения и лекарственных форм;
- определение индивидуальной дозы и режима дозирования препарата;
- коррекция режима дозирования лекарственного средства в процессе фармакотерапии;
- выбор критериев, методов, средств и сроков контроля фармакотерапии;
- обоснование сроков и длительности фармакотерапии;
- определение показаний и технологии отмены лекарственного средства.
Чтобы фармакотерапия была максимально безопасной, она должна состоять из следующих этапов:
1. Постановка диагноза и определение тяжести состояния больного.
2. Оценка функционального состояния органов и систем, участвующих в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств.
3. Выбор вида фармакотерапии для данного пациента.
4. Выбор группы лекарственных средств. Чаще всего его осуществляют по ведущему или основному заболеванию (синдрому), формулируют цели и задачи лечения конкретного больного, исходя из нозологии или выявленных синдромов, остроты течения и тяжести заболевания, знаний общих принципов лечения данной патологии, возможных осложнений, предшествующей лекарственной и нелекарственной терапии. Принимают во внимание прогноз заболевания и особенности проявления болезни у конкретного больного.
5. Персонализированный выбор лекарственного средства в соответствии с индивидуальными особенностями фармакокинетики и фармакодинамики с соблюдением следующих принципов:
- необходимо знать ферменты биотрансформации и транспортёры, принимающие участие в фармакокинетике лекарственного препарата;
- необходимо знать информацию о влиянии лекарственного средства на ферменты биотрансформации и транспортёры (индукция/ингибирование);
- если пациент принимал лекарственные средства, являющиеся индукторами или ингибиторами ферментов биотрансформации и транспортёров, необходимо оценивать их активность;
- если в популяции, к которой относится больной, полиморфизм генов, кодирующих ферменты биотрансформации и транспортёры, встречается с частотой более 5%, необходимо фармакогенетическое тестирование.
Правильная оценка связи признаков улучшения в состоянии больного с действием лекарственного средства позволяет своевременно отменить ненужные лекарства при достаточной смежности эффекта или заменить их на более эффективные (Кукес В.Г., 2009).
Дементьева И.И. и соавт. (2012) считают, что лабораторный мониторинг системы гемостаза у хирургических больных должен быть максимально простым, но достаточным для получения адекватной информации. Ими предложен следующий алгоритм исследований свертывающей системы крови у кардиохирургических пациентов, который включает в себя комплекс тестов, дающих наиболее полную картину состояния системы гемостаза:
1. До операции: АЧТВ и/или анти Ха-активность, МНО, число и функциональная активность тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность АТ III.
2. Во время операции – контроль адекватности антикоагуляции (любым лабораторным методом).
3. В конце операции – оценка полноты нейтрализации гепарина любым доступным методом и при необходимости – коррекция дозы вводимого протамина.
4. Через 2 часа после операции: число и функциональная активность тромбоцитов, активность АТ III, исследование системы фибринолиза, АЧТВ, концентрация фибриногена, МНО.
5. При отсутствии в послеоперационном периоде повышенной кровоточивости исследование системы гемостаза обуславливается проводимой терапией: оральные антикоагулянты – МНО, гепаринотерапия – АЧТВ и/или анти-Ха-активность, диагностика гепаринрезистентности – АТ III, ранняя диагностика гепарининдуцированной тромбоцитопении – число тромбоцитов (в динамике), прием антиагрегантов – функциональная активность тромбоцитов.
6. При развитии в послеоперационном периоде геморрагических осложнений для диагностики их причин необходимо выполнение следующих тестов: число и функциональная активность тромбоцитов, активность АТ III, исследование системы фибринолиза, АЧТВ, концентрация фибриногена, МНО, активность фактора XIII, активность фактора Виллебранда.
МНО (Международное нормализованное отношение, INR) - показатель системы свертывания крови. Основные показания к применению: мониторинг при антикоагулянтной терапии у лиц с риском образования тромбов - лечение антикоагулянтами непрямого действия – варфарином, аценокумаролом (синкумар) и другими аналогами. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, рекомендуется проводить определение МНО каждые 2-3 недели.
МНО – показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ). МНО введено для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на протромбиновое время и назначении доз антикоагулянтов. Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Доза антикоагулянта подбирается так, что бы поддерживать МНО на необходимом уровне, в зависимости от заболевания. В норме: МНО = 0,8 - 1,15
Рекомендуемые значения поддержания мно при различных состояниях:
Профилактика тромбозов глубоких вен постоперационная: МНО = 2,0 - 3,0.
Профилактика при заболевании клапанов: МНО = 2,0 - 3,0.
Инфаркт миокарда (профилактика венозной тромбоэмболии): МНО = 2,0 - 3,0; по другим данным при инфаркте миокарда МНО = 3 - 4,5.
Лечение эмболии сосудов легких: МНО = 2,0 - 3,0.
При лечении венозного тромбоза: МНО = 2,0-3,0.
Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующей системной эмболии: МНО= 3,0 -4,0.
Профилактика после вставления механических клапанных протезов: МНО = 3,0 - 4,5.
Профилактика пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии: МНО=1,5-2.
Факторы, искажающие результат:
1. Недостаточное наполнение пробирки кровью, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом, а также несвоевременная отправка пробы в лабораторию.
2. Следует избегать определения МНО в капиллярной крови, т.к. при этом возможно попадание тканевого тромбопластина в пробу, что приводит к искажению результата.
3. Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой
4. Увеличение показателя: болезни печени, дефицит витамина К, ДВС синдром, наследственный дефицит факторов II (протромбин), V, VII, X, афибриногенемия, гипофибриногенемия (уровень фибриногена менее 50 мг/100 мл), дисфибриногенемия, лечение кумарином, циркулирующие антикоагулянты.
Алгоритм контроля антикоагулянтной терапии проводится в соответствии с требованиями раздела 5 приказа МЗ РФ от 21.02.2000 г. № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований». Экспертиза качества медицинской помощи больным включает контроль наличия следующих результатов исследований в медицинской карте стационарного больного:
1. При проведении терапии непрямыми антикоагулянтами: - протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или плазме, выраженное с учетом международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ); - АЧТВ, АПТВ в плазме; - скрининг нарушений в системе протеинов C+S (глобальный тест, парус-тест).
2. При проведении терапии нефракционированными гепаринами: - время свертывания цельной крови; - АЧТВ в плазме с реактивом, аттестованным по чувствительности к гепарину; - АЧТВ в плазме до и после сорбции из нее гепарина сорбентом (Гепасорб-2); - тромбиновое время плазмы; - тромбиновое время плазмы до и после сорбции из нее гепарина сорбентом (гепасорб-1); - антитромбин III; - прогрессивная активность антитромбина III в плазме после сорбции из нее гепарина сорбентом (Гепасорб-1); - гепарин-кофакторная активность (коагуляционный и амидолитический варианты); - тромбин-гепариновое время в бедной тромбоцитами плазме; - динамика содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме в процессе лечения; - количество тромбоцитов в крови через 5-6 и 14 дней от начала терапии.
3. При проведении терапии препаратами низкомолекулярного гепарина: - ингибитор активности фактора Ха в плазме; - динамика содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме в процессе лечения; - количество тромбоцитов в крови через 5-6 и 14 дней от начала терапии.
4. При проведении терапии гирудином и его препаратами: - АЧТВ (АПТВ); - тромбиновое время; - D-димер.
5. При проведении терапии фибринолитиками: - плазминоген; - фибриноген; - фрагменты D и D-димер; - тканевый активатор плазминогена (t PA); - альфа-2-антиплазмин; - ингибитор активатора плазминогена I (PAI I).
6. При проведении терапии антиаггрегантами тромбоцитов: - агрегация тромбоцитов с применением агонистов АДФ и адреналина; - количество агрегатов тромбоцитов в крови; - спонтанная агрегация тромбоцитов.
7. Комплекс методов диагностики и контроля за лечением ДВС-синдрома включает наличие результатов исследований: 1) АЧТВ, АПТВ; 2) протромбиновое (тромбопластиновое) время; 3) тромбиновое время; 4) фибриноген в плазме; 5 антитромбин III (5.3.1.1); 6) протеин С; 7) маркеры внутрисосудистой активации свертывания крови и фибринолиза: - фибрин-мономер в плазме: -- ПДФ; -- РФМК в плазме по паракоагуляционным тестам; -- D-димер в плазме и сыворотке крови; -- РФМК и ранние ПДФ в сыворотке; -- фактор 4 тромбоцитов в плазме; -- бета-тромбоглобулин в плазме; - антиген фрагментов протромбина 1+2 (F1+2); - антиген комплекса тромбин-антитромбин III (ТАТ); - производные фибриногена в плазме и сыворотке крови; - антиген фибринопептида А в плазме; - фибрин-мономер в плазме; 8) наличие клеточных маркеров: - фрагментация эритроцитов (в мазке или в градиенте плотности фиколл/верографин); - количество тромбоцитов в крови; - спонтанная агрегация тромбоцитов.
Приказом МЗ РФ от 20.12. 1012 г. № 1181н утвержден Порядок назначения и выписывания медицинских изделий, предписывающий следующие правила:
«1. Настоящий порядок регулирует вопросы назначения и выписывания медицинских изделий (за исключением технических средств реабилитации <1>) при оказании медицинской помощи, за исключением скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, в медицинских организациях. В целях настоящего Порядка под медицинской организацией понимается медицинская организация, понятие которой дано в статье 2 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Назначение и выписывание медицинских изделий осуществляется:
лечащим врачом медицинской организации;
3. Сведения о назначенном и выписанном медицинском изделии (наименование медицинского изделия, количество единиц медицинского изделия, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения медицинского изделия) указываются в медицинской карте пациента.
4. Запрещается выписывать рецепты медицинским работникам:
при отсутствии медицинских показаний;
на медицинские изделия, не зарегистрированные на территории Российской Федерации.
5. Не допускается сокращение наименования медицинского изделия, не позволяющее установить, какое конкретно медицинское изделие выписано.
12. Рецепт на медицинское изделие выписывается на имя пациента, для которого предназначено медицинское изделие.
Рецепт на медицинское изделие может быть получен пациентом или его законным представителем. Факт выдачи рецепта на медицинское изделие законному представителю фиксируется записью в медицинской карте пациента».
Распоряжением Правительства РФ от 29 декабря 2014 г. № 2762-р утвержден Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
V. Анализ информирования о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям.
Отсутствие в документации записи об информировании пациента о применении лекарственной терапии по жизненным показаниям в соответствии с п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 г. N 494: «4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья».
|
