Глава 2. Дефекты медицинской помощи в соответствие с МКБ 10 пересмотра (МКБ-10).
Министерство здравоохранения РФ Информационно-методическим письмом от 2002 года «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» определило: «Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84».
Указанные в рубриках 19-го и 20-го классов Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 МКБ 10 пересмотра формулировки диагнозов являются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться, как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи.
Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра введена в России приказом Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра», который и является правовым основанием для применения экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи в формулировках, предусмотренных МКБ-10 пересмотра.
К дефектам медицинской помощи в соответствие с МКБ-10 пересмотра относятся:
1. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80-Т88) МКБ-10:
Т80 Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией.
Т80.0 Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией.
Т80.1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией: флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией.
Т80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией: инфекция, сепсис, септицемия, Септический шок, связанные с инфузией, трансфузией и терапевтической инъекцией.
Т80.3 Реакция на АВО-несовместимость: трансфузия несовместимой крови, реакция на инфузию или трансфузию крови, несовместимой по группе.
Т80.4 Реакция на Rh-несовместимость: реакция на инфузию или трансфузию крови, несовместимой по резус-фактору.
Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (Исключены: шок вследствие патологической реакции на адекватно назначенное и правильно введенное лекарственное средство (Т88.6).
Т80.6 Другие сывороточные реакции: интоксикация, связанная с введением сыворотки, протеиновая болезнь, сывороточная: сыпь, болезнь, уртикария.
Т80.8 Другие осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией.
Т80.9 Осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией неуточненное (реакция на трансфузию без дополнительных уточнений).
Т81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках: кровотечение любой локализации, являющееся следствием процедуры.
81.1 Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках: коллапс, шок (эндотоксический, гиповолемический, септический), послеоперационный шок).
Т81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках: случайная перфорация кровеносного сосуда, нерва, органа катетером, эндоскопом, инструментом во время выполнения процедуры.
Т81.3 Расхождение краев операционной рамы, не классифицированное в других рубриках : расхождение краев операционной раны.
Т81.4 Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках: абсцесс: внутрибрюшной, шовный, поддиафрагмальный, раны; септицемия.
Т81.5 Инородное тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедуры: спайки, закупорка, перфорация, вызванные инородным телом, случайно оставленным в операционной ране или полости тела.
Т81.6 Острая реакция на инородное вещество, случайно оставленное при выполнении процедуры: перитонит: асептический, химический.
Т81.7 Сосудистые осложнения, связанные с процедурой, не классифицированные в других рубриках: воздушная эмболия, связанная с процедурой.
Т81.8 Другие осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках: осложнение ингаляционной терапии, эмфизема (подкожная) вследствие процедуры, незакрывающийся послеоперационный свищ.
Т82.0 Осложнение механического происхождения, связанное с протезом сердечного клапана: поломка (механическая), смещение, подтекание, неправильное положение, закупорка (механическая), перфорация, выпячивание (протрузия) протеза сердечного клапана.
Т88.0 Инфекция, связанная с иммунизацией: сепсис, септицемия, связанные с иммунизацией.
Т88.1 Другие осложнения, связанные с иммунизацией, не классифицированные в других рубриках: сыпь, связанная с иммунизацией.
Т88.3 Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией.
Т88.4 Безуспешная или трудная интубация.
Т88.5 Другие осложнения анестезии: гипотермия, связанная с анестезией.
2. Воздействие ядовитыми веществами (Х40-Х49): включены: неправильное назначение лекарственного средства.
Х40 Воздействие неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами. Включены: производные 4-аминофенола нестероидные противовоспалительные средства производные пиразолона, салицилаты.
Х41 Воздействие противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами, не классифицированные в других рубриках. Включены: антидепрессанты барбитураты производные гидантоина иминостилбены соединения метаквалона нейролептики психостимуляторы сукцинимиды и оксазолидинедионы транквилизаторы.
Х42 Воздействие наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами], не классифицированные в других рубриках. Включены: кодеин, метадон, морфин опиум (алкалоиды)
Х43 Воздействие другими лекарственными средствами, влияющими на вегетативную нервную систему. Включены: парасимпатолитические [антихолинергические и антимускаринные средства] и спазмолитические средства парасимпатомиметические [холинергические] средства симпатолитические [антидренергические] средства симпатомиметические [адренергические] средства.
Х44 Воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими субстанциями. Включены: средства, преимущественно влияющие на гладкую и скелетную мускулатуру и дыхательную систему, анестезирующие средства (общего действия) (местного действия), препараты, влияющие на: сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт гормоны и их синтетические заменители, системные и гематологические средства, антибиотики системного действия и другие противоинфекционные средства, газы терапевтического назначения, вакцины, вещества, влияющие на водный баланс, и лекарственные средства, влияющие на минеральный обмен и обмен мочевой кислоты.
3. Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств (Y60-Y69).
Y60 Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и терапевтической процедуры.
Y60.0 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении хирургической операции.
Y60.1 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии.
Y60.2 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе или другой перфузии.
Y60.3 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации.
Y60.4 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании.
Y60.5 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца.
Y60.6 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации.
Y60.7 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при применении клизмы.
Y60.8 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении другой терапевтической или хирургической процедуры.
Y60.9 Случайное нанесение вреда больному: порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении неуточненной терапевтической или хирургической процедуры.
Y61 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры.
Y61.0 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при проведении хирургической операции.
Y61.1 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при проведении инфузии и трансфузии.
Y61.2 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при почечном диализе или другой перфузии.
Y61.3 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при проведении инъекции или иммунизации.
Y61.4 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при эндоскопическом исследовании.
Y61.5 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при катетеризации сердца.
Y61.6 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации.
Y61.7 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при удалении катетера или тампона.
Y61.8 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при проведении другой хирургической или терапевтической процедуры.
Y61.9 Случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при проведении неуточненной хирургической или терапевтической процедуры.
Y62 Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при выполнении хирургических и терапевтических процедур.
Y62.0. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при выполнении хирургической операции.
Y62.1. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при проведении инфузии или трансфузии.
Y62.2. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при почечном диализе или другой перфузии.
Y62.3. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при проведении инъекции или иммунизации.
Y62.4. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при ндоскопическом исследовании.
Y62.5 Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при катетеризации сердца.
Y62.6 Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации.
Y62.8. Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при проведении другой хирургической или терапевтической процедуры.
Y62.9 Случайное нанесение вреда больному: недостаточная стерильность при проведении неуточненной хирургической или терапевтической процедуры.
Y63 Случайное нанесение вреда больному: ошибочность дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.
Y63.0 Случайное нанесение вреда больному: введение чрезмерного количества крови или другой жидкости во время трансфузии или инфузии.
Y63.1 Случайное нанесение вреда больному: неправильное разведение вводимой жидкости
Y63.2 Случайное нанесение вреда больному: передозировка при лучевой терапии.
Y63.3 Случайное нанесение вреда больному: случайное облучение больного при выполнении медицинской процедуры.
Y63.4 Случайное нанесение вреда больному: несоответствие дозировки при лечении электрошоком или инсулиновым шоком.
Y63.5 Случайное нанесение вреда больному: несоответствующая (чрезмерно высокая или чрезмерно низкая) температура при местной аппликации или наложении повязки.
Y63.6 Случайное нанесение вреда больному: неприменение необходимого лекарственного средства, медикамента или биологического вещества.
Y63.8 Случайное нанесение вреда больному: ошибочность дозировки во время других хирургических или терапевтических процедур.
Y63.9 Случайное нанесение вреда больному: ошибочность дозировки при проведении неуточненных хирургических и терапевтических процедур.
Y65 Случайное нанесение вреда больному: другие несчастные случаи во время оказания хирургической и терапевтической помощи.
Y65.0 Случайное нанесение вреда больному: Несовместимость перелитой крови.
Y65.1 Случайное нанесение вреда больному: использование для вливания ошибочно взятой жидкости.
Y65.2 Случайное нанесение вреда больному: дефект в наложении шва или лигатуры во время хирургической операции.
Y65.3 Случайное нанесение вреда больному: неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза.
Y65.4 Случайное нанесение вреда больному: дефект введения или удаления другой трубки или инструмента.
Y65.5 Случайное нанесение вреда больному: выполнение операции, не соответствующей показаниям.
Y65.8 Случайное нанесение вреда больному: другие уточненные несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирургической помощи.
Y66 Случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи
Глава 3. Вопросы эксперту медицинской помощи для разрешения в процессе экспертной деятельности
С целью создания единого экспертного пространства и формирования единых принципов экспертных действий в рамках НЭМП, ЭКМП, реализации требований Закона РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Закона РФ от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перед экспертом медицинской помощи в процессе осуществления экспертной деятельности в рамках НЭМП и системы ОМС сформулирован ряд экспертных вопросов, которые подлежат разрешению в процессе экспертизы и иметь отражение в заключении эксперта – акте экспертизы:
I. В соответствии с нормой ч. 6. ст. 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка:
- правильности выбора медицинской технологии,
- степени достижения запланированного результата
- и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Таким образом, на основании этой нормы формируется первый «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы:
1. Правильные ли выбраны медицинские технологии?
2. Какова степень достижения запланированного результата?
3. Имеются причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи?
II. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи, как совокупность характеристик, отражающих:
- своевременность оказания медицинской помощи,
- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,
- степень достижения запланированного результата,
является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.
Таким образом, на основании этой нормы формируется второй «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы:
4. Своевременно ли начато оказание медицинской помощи, своевременно ли выполнялись все лечебно-диагностические вмешательства?
5. Правильно ли выбраны методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи?
6. Соответствуют ли выбранные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации имеющимся показаниям и противопоказаниям?
7. Сформулирован ли планируемый результат лечения и какова степень достижения этого запланированного результата?
III. Приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлено: «5. Цели контроля:
5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.
20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике».
Таким образом, на основании данной нормы формируется третий «нормативный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы:
8. Имеет ли место несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица?
9. Соответствует ли оказанная медицинская помощь договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?
10. Соответствует ли оказанная медицинская помощь стандартам медицинской помощи?
11. Соответствует ли оказанная медицинская помощь официальным порядкам ее оказания?
12. Соответствует ли оказанная медицинская помощь клиническим протоколам (рекомендациям)?
IV. Приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлены обязанности эксперта и его квалификационные требования:
«82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.
83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:
а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».
Таким образом, формируется четвертый «персональный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы:
13. Имеет ли место нарушение нормативных актов (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) при оказании медицинской помощи?
14. Выявлены ли:
- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
- нарушения требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти, в т.ч. порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- нарушения обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
- нарушения требований безопасности медицинской услуги;
- несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
- затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания;
- повышение риска прогрессирование имеющегося заболевания;
- повышение риска для возникновения нового патологического процесса;
- нарушение правил оформления медицинской документации.
|
