А. А. Старченко, О. В. Тарасова, О. В. Салдуева, М. Д. Гуженко Карта дефектов медицинской помощи: пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи
Скачать 4.75 Mb.
|
VIII. Критерии ненадлежащего качества ведения преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более в соответствии с требования приказа МЗ РФ от 04.12.92 г № 318 и письма МЗ и СР РФ от 15.10.07 г. N 15-4/1993-09: 1. Нарушения правил госпитализации - госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами с 22 недель беременности до 28 недель должна быть во II акушерское отделение родильного дома (не в гинекологический стационар). Госпитализация беременных при сроках гестации более 28 недель проводится в I акушерское отделение при отсутствии признаков инфекции, во II акушерское отделение при их наличии. Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22-28 недель во II акушерском отделении необходимо развернуть пост для оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным, родившимся с признаками жизни. 2. Нарушения правил лекарственной терапии. 2.1. Отсутствие назначения, нарушения режима дозирования и введения токолитиков – бета-миметиков. Применение партусистена (фенотерола, беротека), бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15-20 капель в минуту в течение 4-12 часов. В случае положительного эффекта за 15-20 минут до окончания введения препарата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарата его можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. . Токолитики в таблетированном виде оказывают эффект через 30 минут после приема, который держится в течение 3-4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности. 2.1. Отсутствие в медицинской документации протоколирования эффективности бета-миметика через 5- 10 минут после начала его внутривенного введения (через 5-10 минут после начала внутривенного введения бета-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются). 2.2. Отсутствие контроля за частотой сердечных сокращений, АД, уровня сахара в крови при токолитической терапии бета-миметиками. 2.3. Отсутствие отметки о наличии или отсутствии побочных действий и осложнений токолитической терапии бета-миметиками (сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм). 2.4. Отсутствие уменьшения дозы или отмена бета-миметика при возникновении побочных эффектов и осложнений токолитической терапии; назначения феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день при осложнении. 2.5. Отсутствие назначения индометацина при угрозе прерывания, связанной с повышенным тонусом матки (200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4-6 сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь; общая доза не должна превышать 1000 мг; длительность курса лечения 5-9 дней). Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитудных схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. 2.6. Назначение индометацина без учета противопоказаний (желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма) и особенностей (если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики; если сократительная деятельность характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам). 2.7. Назначение 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа в/в капельно (5-7 дней) в отсутствие обоснованного отказа от применения более высоко эффективных препаратов - бета-миметиков и индометацина. 3. Отсутствие профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных при угрозе преждевременных родов при сроках гестации 28-33 недели: - дексаметазон по 8-12 мг(по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день; преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней; - лазолван (амбраксол) (по данным литературы не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратам и практически не имеет противопоказаний) в дозе с 800 до 1000 мл в сутки в течение 5 дней в/в капельно. 3.1. Назначение глюкокортикоидной терапии без учета противопоказаний: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии. 3.2. Отсутствие жесткого контроля состояния беременной и всех гемодинамических показателей при сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами (развитие легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого). 4. Невыполнение требований ведения беременной с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), преждевременным излитием околоплодных вод и недоношенной беременностью: 4.1. Госпитализация в палату, необрабатываемую по такому же графику как помещение родильного блока. 4.2. Нарушение правила: производить ежедневную смену белья, а смену стерильных подкладных 3-4 раза в день. 4.3. Не назначен постельный режим. 4.4. Отсутствие отметок о контроле за состоянием здоровья матери и плода: - измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа; - определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови; - посев из цервикального канала, мазки - каждые пять дней; - при наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (с НСТ) и др. 4.5. Отсутствие обоснования применения или отказа: - от антибиотиков использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др. хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением; - токолитической терапии - может быть назначена пациентке с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения профилактики РДС на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется; - профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами - применение глюкокортикоидов для профилактики РДС необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных при антибактериальном контроле риска инфекционных осложнений у матери. 5. Отсутствие ведения партограмы и записи сократительной деятельности матки для выявления состояния сократительной деятельности матки при преждевременных родах (оценка сократительной деятельности матки производится по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, длительность схваток, длительность пауз между схватками, интенсивность "чистой" схватки, которая измеряется в килопаскалях или мм рт. ст., маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ-произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин.) или в Александрийских единицах (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки). 6. Дефекты ведения быстрых преждевременных родов. 6.1 Отсутствие прогнозирования быстрых преждевременных родов (запись токограмм 10-20 мин. для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки при поступлении пациенток). Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час; в латентную фазу и 2,5-3 см/час; в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 мин., интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов. 6.2. Отсутствие коррекции нарушений сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы; для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводить в дозе 0,8 мкг/мин. (10 капель в 1 минуту). 6.3. Отсутствие коррекции чрезмерно активной родовой деятельности при быстрых родах увеличением дозы партусистена до 1,2-3,0 мкг/мин., т.е. до 40 капель в минуту (снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 мин) с последующим снижением скорости введения до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут - 2-3 часа под постоянным контролем гистерографии. 6.4. Несоблюдение правила прекращения токолиза - прекратить при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов или отсутствие регистрации динамики раскрытия шейки матки. 6.5. Невыполнение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (метилэргометрин 1,0 или окситацин 5 ЕД). 6.6. Отсутствие оценки состояния плода оценивается на основании динамического изучения кардиограммы: при введении токолитиков со скоростью 40 кап. в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин.) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 уд. в 1 минуту с единичными акцелерациями. 7. Отсутствие заключения о диагностике возникновения слабости родовой деятельности по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлении скорости раскрытия шейки матки. 7.1. Отсутствие необходимых мероприятий при слабости родовой деятельности: наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситацина 2,5 ЕД и простагландина F2а в дозе 2,5 мг в 500,0 мл раствора натрия хлорида изотонического 0,9%. 7.2. Нарушения в режиме дозирования или отсутствие информации в медицинской документации о скорости введения препаратов: - введение должно проводиться, начиная с 5-8 капель в минуту; - в дальнейшем дозу увеличивают каждые 10-20 минут на 4-5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут; - введение утеротонических средств продолжается до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1-2 часа, затем система подключается к флакону раствора хлорида натрия без утеротонических средств; - если вновь сократительная деятельность матки ослабевает, то вновь продолжается их введение в дозе, чтобы параметры были в пределах характерных для неосложненных преждевременных родов; - при возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут. 8. Нарушение требований: применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано; использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель. 9. Невыполнение показаний к операции кесарево сечение (письмо МЗ СР РФ от 13.03.2008 г. № N 1813-ВС: «Показания к кесареву сечению во время родов: Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов: - преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения». 10. Отсутствие в медицинской документации записей о риске, о прогнозе, о показаниях и тактике родоразрешения путем операции кесарево сечение при недоношенной беременности (в настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери; в интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. IX. Критерии ненадлежащего качества ведения родов естественным путем в соответствие с Методическим писмьмом МЗ и СР РФ от 13.07.2011 г. № 15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий»: отказ от ведения партограммы в процессе родов per vias naturalis, которое является обязательным. X. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи" и Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях - 5 суток. Критерии ненадлежащего качества: 1. Отсутствие обоснования срока госпитализации, превышающего 5 суток.! 2. Отсутствие партограммы. XI. Нарушение требований Информационного письма МЗ РФ (Управление охраны здоровья матери и ребенка) от 17.06.99 г. № 2510/ 6690-99-32 «О стандарте нормальных родов». Стандарт акушерской помощи при нормальных родах включает следующий объем: сбор анамнеза; осмотр на педикулез; стрижка ногтей; гигиенический душ; измерение температуры тела, массы и длины тела, АД на обеих руках; подсчет пульса; общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварительной и мочевыделительной систем; осмотр молочных желез; измерение наружных размеров таза; наружное и влагалищное акушерское исследование; аускультация сердцебиения плода, кардиотокограмма; определение группы крови и Rh-фактора; определение уровня гемоглобина; кипячение мочи или анализ мочи на белок; гемостазиограмма (если нет такой возможности — протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, число тромбоцитов); анализ крови на RW, ВИЧ; по возможности — анализ крови на HBS Ag и антитела к вирусу гепатита С и ультразвуковое исследование матки и плода. Критерии ненадлежащего качества: - отсутствие измерения температуры тела, массы и длины тела, АД на обеих руках; - отсутствие измерения наружных размеров таза; наружное и влагалищное акушерское исследование; - отсутствие аускультации сердцебиения плода, кардиотокограммы; - отсутствие исследований: протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, число тромбоцитов; - - отсутствие ультразвукового исследования матки и плода. |
Похожие:
 | Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации |
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... | | Мкб-10 и наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской... |
| «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской... | | Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... |
| | Территориальная программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а... | |
| Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... | | Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... |