А. А. Старченко, О. В. Тарасова, О. В. Салдуева, М. Д. Гуженко Карта дефектов медицинской помощи: пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи
Скачать 4.75 Mb.
|
| Часть 1 статьи 79 Закона РФ № 323-ФЗ «Обязанности медицинских организаций»: также устанавливает: «1. Медицинская организация обязана: 1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартами медицинской помощи». Статья 87 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об ОМС». Из этого следует, что эксперты в РФ, в т.ч. ТФОМС и СМО, обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, т.е. набора медицинских услуг - стандарта, без которых невозможно исполнить требование о правильности выбора диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. медицинских услуг с частотой предоставления 100%. ВЫВОД. В каждом акте экспертной деятельности необходимо в заключение включать текст: «Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствие с п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ (и п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, если оценка проводится в системе ОМС) по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильного выбора методов диагностики и лечения». 1. Требования к независимой экспертизе медицинской помощи (НЭМП), медико-экономической экспертизе (МЭЭ) и экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе ОМС по оценке протоколирования в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента – застрахованного лица на медицинское вмешательство. 1.1. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. 1.2. Статья 64 Закона РФ № 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ определяет качество медицинской помощи, как степень достижения запланированного результата. Исходя, из определения характеристики качества медицинской помощи, как степени достижения запланированного результата, следует признать следующие выводы. 1.3. Планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, т.к. целью ее оказания является – улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания. 1.4. В системе ОМС в соответствии с приложением 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), к дефектам оказания медицинской помощи, т.е. ненадлежащему качеству медицинской помощи относят: - «3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания»; - «3.3.2. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания». Таким образом, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания у пациента – дефект качества медицинской помощи. Из этого следует, что в процессе оказания медицинской помощи запрещается создание риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода), а планирование летального исхода у пациента в стационаре – это реализация на практике риска прогрессирования имеющегося заболевания. 1.5. Планирование летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса также является признаком ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, т.к. планируемый результат любой деятельности (в том числе и медицинской) должен быть достигнут с минимальными временными и ресурсными затратами. В страховом случае с пациентом в терминальной стадии онкологического процесса планируемый результат в виде летального исхода должен быть также достигнут в кратчайшие сроки и с наименьшими ресурсными затратами. Другими словами, при планировании летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса медицинский персонал должен «активно способствовать наступлению» летального исхода в кратчайшие сроки и с наименьшими затратами на лечение: как минимум – не лечить пациента, как максимум – ввести препараты для эвтаназии. Исходя из данной логической цепи постулатов, следует признать следующие выводы о страховом случае стационарного лечения с летальным исходом: 1) в стационаре планирование летального исхода запрещается и является признаком ненадлежащего качества медицинской помощи; 2) в стационаре разрешено планирование исходов без создания риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода); 3) летальный исход в стационаре – это недостижение запланированного результата (выздоровление или улучшение состояния); 4) каждый страховой случай с летальным исходом – случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи по признаку п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ - отсутствия достижения запланированного результата. Таким образом, отсутствие в медицинской карте стационарного больного в плане ведения больного записи о планируемом результате диагностики и лечения или отсутствие в целом плана ведения больного являются признаками ненадлежащего качества медицинской помощи, что подлежит применению финансовых санкций. В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в зависимости от исхода. Минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания. Максимальная санкция – «3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу». 1.3. Статья 20 Закона РФ № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство: «1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента». Пункт 5 статьи 3 Закона РФ № 323-ФЗ вводит понятие медицинского вмешательства: «5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». Таким образом, при проведении независимой экспертизы, МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство – отсутствие: - полной информации о целях медицинского вмешательства, в т.ч. наименования; - полной информации о методах оказания медицинской помощи, - полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи; - полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов); - полной информации о последствиях медицинского вмешательства; - формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи; - подписи пациента; - подписи медицинского работника. Отсутствие в протоколе добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство одного из установленных законом требования – обязательный повод для применения финансовой санкции. Отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства перечисления последствий такого отказа - обязательный повод для применения финансовой санкции. Применение санкций по коду: 4.3 или 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске медицинского вмешательства, которое нарушило право пациента на отказ от данного вмешательства. 2. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации информации о применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям. Отсутствие в протоколе информированного согласия пациента на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям позиций, предусмотренных п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 г. N 494 («4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья»): - о лекарственном средстве, - об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, - о безопасности лекарственного средства, - о степени риска для пациента, - о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья. Применение санкций по коду: 4.3 или 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске применения лекарственного средства, которое нарушило право пациента на отказ от данного препарата. 3. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации консилиума врачей. Статья 48 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Врачебная комиссия и консилиум врачей» устанавливает: «3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом». Таким образом, при проведении НЭМП, МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования консилиума врачей – отсутствие: - фамилий врачей, включенных в состав консилиума врачей; - сведений о причинах проведения консилиума врачей; - констатации течения заболевания пациента; - констатации состояния пациента на момент проведения консилиума врачей, - интерпретации клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования; - отдельной записи при наличии особого мнения участника консилиума врачей; - отдельной записи о внесении в протокол мнения участника дистанционного консилиума врачей; - в решении консилиума врачей обязательной констатации: -- установления состояния здоровья пациента; -- формулировки полного диагноза, -- определения прогноза; -- перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения; -- определения необходимости направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи. Применение санкций по коду: 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания. 4. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке правомерности отказа от патологоанатомического вскрытия. |
Похожие:
 | Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации |
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... | | Мкб-10 и наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской... |
| «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской... | | Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... |
| | Территориальная программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а... | |
| Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... | | Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... |