Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги

АКТ ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ

ДЕТЕЙ - СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ЗАМЕЩАЮЩИХ СЕМЬЯХ

Ф.И.О. ребенка___________________________________________

Дата рождения ______________ ___________________

Адрес проживания ___________________________________________________________________

Дата устройства ребенка в семью и № постановления или договора_______________________________________________

Передан из ___________________________________________________________

Социальный статус ______________________________________________ ______

Состав замещающей семьи: 1.____________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________

1. Условия проживании (заполнить нужный пункт):

а) хорошие, в чем именно _________________________________________________ ______

б) удовлетворительные __________________________________________________________

в) неудовлетворительные, в чем именно _____________________________________________

2. Защита имущественных прав несовершеннолетних

а) оформление алиментов _______________________________________ ______

б) оформление инвалидности ______ ______ _______ ______ ______________

в) оформление пенсии по потере кормильца __________________________________

г) закрепление жилья ____________________________________ ______________

З. Внешний вид ребенка на момент обследования (нужное подчеркнуть):

- здоровый, - ухоженный, бодрый, веселый, больной. запущенный, утомленный,

печальный, другое _______________________________________________________________

4. Место учебы ребенка (нужное подчеркнуть): детский сад, школа/класс, ПУ, СУЗ (ВУЗ), другое_________________________________________________________________________

5. Посещение семьи классным руководителем (дата посещения; наличие неуважительных

пропусков уроков и др.) ___________________________________________________________

6. Успехи в обучении ребенка:

а) имеются (какие ______________________________________________________ _________

б) не имеются ___________________________________________________________________

7. Дополнительное образование (посещение кружков, секций)

а) да (какие именно) ____________________________________________________________

б) нет

8. Особенности поведения (имеется ли проблемы):

а) да (какие именно) ____________________________________________________________

б) нет

9. Интеллектуальное развитие (нужное подчеркнуть)

соответствует возрастной норме, отстает

10. Здоровье:

а) частота и длительность болезни_________________________________________________

б) антропометрические показатели (рост, вес) _______________________________________

в) наличие инвалидности_________________________________________________________

г) обеспечение санаторно-курортным лечением (если да, каким именно) ________________

________________________________________________________________________________

д) обеспечение летнего отдыха _____________________________________________________

11. Социальное окружение

а) наличие друзей:

да ( количество, имена)__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

б) общение с друзьями:

ходит к ним в гости, приглашает к себе, другое______________________________________

в) общение с соседями (да, нет)

г) общение с родственниками замещающего родителя (да, нет)

д) общение с кровными родственниками

да (с кем, как часто, в какой форме)_________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

нет (почему) ________________________________________________________________________________

12. Наличие признаков жестокого обращения (травмы, болезненное состояние ребенка без объяснения причин и мед. справок, множественные повреждения различной давности (синяки, ожоги, отпечатки пальцев, ремня и т.п.) признаки утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния, наличие проявлений, таких как беспокойство, агрессивность, угодливое поведение, стремление к уединению): _______________________________________________________________________________________

13. Наличие сведений из лечебных учреждений об обращениях с травмами у ребёнка: имеются, не имеются, даты обращений _______________________________________________________________

14. Мнение ребёнка (объяснение со слов, в присутствии психолога и специалиста по опеке и попечительству):

считает, что за время проживания в замещающей семье его самочувствие стало (нужное подчеркнуть): лучше, не изменилось, стало хуже, нравится, не нравится проживать в замещающей семье ________________________________________________________________________________________

15. Мнение представителей школы, детского сада, соседей:

замещающие родители выполняют обязанности по воспитанию и содержанию ребенка добросовестно, ненадлежащим образом, отношения в семье доброжелательные, неприязненные___________________________________________________________________________

16. Поведение замещающих родителей во время обследования (нужное подчеркнуть)

а) мама (спокойная, уверенная, раздраженная, озабоченная, усталая, безразличная)

б) папа (спокойный, уверенный, раздраженный, озабоченный, усталый, безразличный)

17. содержание совместных занятий:

Виды занятий	Почти каж-дый день	Раз в неделю	Один –два раза в месяц	Один, два раза в год
Чтение книг
Просмотр телевизора
Игры дома
Игры на улице
Развивающие занятия с ребенком
Выполнение домашних заданий
Походы в кино
Походы в театры, музеи, на выставки
Посещение концертов
Прогулка по городу
Поездки за город
Экскурсии
Поход в магазин, рынок
Домашние дела
Общее увлечение (спорт, коллекционирование и т.п.

18.Замечания и просьбы замещающего родителя к ребёнку ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Заключение, общие выводы, рекомендации специалиста________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подпись специалистов, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Дата____________________________