Журнал
учета граждан, обратившихся в орган опеки и попечительства с просьбой дать заключение о возможности быть опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина или назначить опекуном (попечителем) несовершеннолетнего гражданина
_______________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) _______________________________________________________________ (субъект Российской Федерации)
Начат __________________ Окончен ________________
N п/п
|
Ф.И.О., дата рождения
|
Место жительства (адрес, телефон (рабочий, домашний))
|
Семейное положение
|
Перечень представленных документов
|
Результаты рассмотрения документов
|
Дата и результаты обследования условий жизни гражданина
|
Результаты рассмотрения обращения гражданина
|
Решение, принятое органом опеки и попечительства по заявлению гражданина
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 7
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
ФИО
Заведущий сектором опеки и попечительства администрации МР Давлекановский район РБ
«______» ________________ 20 ____ г.
М.П.
АКТ ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ
ДЕТЕЙ - СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПО1IЕЧЕШIЯ РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ЗАМЕЩАIОЩИХ СЕМЬЯХ
Ф.И.О. ребенка___________________________________________
Дата рождения ______________ ___________________
Адрес проживания ___________________________________________________________________
Дата устройства ребенка в семью и № постановления или договора_______________________________________________
Передан из ___________________________________________________________
Социальный статус ______________________________________________ ______
Состав замещающей семьи: 1.____________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________
1. Условия проживании (заполнить нужный пункт):
а) хорошие, в чем именно _________________________________________________ ______
б) удовлетворительные __________________________________________________________
в) неудовлетворительные, в чем именно _____________________________________________
2. Защита имущественных прав несовершеннолетних
а) оформление алиментов _______________________________________ ______
б) оформление инвалидности ______ ______ _______ ______ ______________
в) оформление пенсии по потере кормильца __________________________________
г) закрепление жилья ____________________________________ ______________
З. Внешний вид ребенка на момент обследования (нужное подчеркнуть):
- здоровый, - ухоженный, бодрый, веселый, больной. запущенный, утомленный,
печальный, другое _______________________________________________________________
4. Место учебы ребенка (нужное подчеркнуть): детский сад, школа/класс, ПУ, СУЗ (ВУЗ), другое_________________________________________________________
5. Посещение семьи классным руководителем (дата посещения; наличие неуважительных пропусков уроков и др.) ___________________________________________________________
6. Успехи в обучении ребенка:
а) имеются (какие ______________________________________________________ _________
б) не имеются ___________________________________________________________________
7. Дополнительное образование (посещение кружков, секций)
а) да (какие именно) ____________________________________________________________
б) нет
8. Особенности поведения (имеется ли проблемы):
а) да (какие именно) ____________________________________________________________
б) нет
9. Интеллектуальное развитие (нужное подчеркнуть)
Соответствует возрастной норме, отстает
10. Здоровье:
а) частота и длительность болезни_________________________________________________
б) антропометрические показатели (рост, вес) _______________________________________
в) наличие инвалидности_________________________________________________________
г) обеспечение санаторно-курортным лечением (если да, каким именно) ________________
________________________________________________________________________________
д) обеспечение летнего отдыха _____________________________________________________
11. Социальное окружение
а) наличие друзей:
да ( количество, имена)__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
б) общение с друзьями:
ходит к ним в гости, приглашает к себе, другое______________________________________
в) общение с соседями (да, нет)
г) общение с родственниками замещающего родителя (да, нет)
д) общение с кровными родственниками
да (с кем, как часто, в какой форме)_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
нет (почему) ________________________________________________________________________________
12. Наличие признаков жестокого обращения (травмы, болезненное состояние ребенка без объяснения причин и мед. справок, множественные повреждения различной давности (синяки, ожоги, отпечатки пальцев, ремня и т.п.) признаки утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния, наличие проявлений, таких как беспокойство, агрессивность, угодливое поведение, стремление к уединению): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Наличие сведений из лечебных учреждений об обращениях с травмами у ребёнка: имеются, не имеются, даты обращений
14. Мнение ребёнка (объяснение со слов, в присутствии психолога и специалиста по опеке и попечительству):
считает, что за время проживания в замещающей семье его самочувствие стало (нужное подчеркнуть): лучше, не изменилось, стало хуже, нравится, не нравится проживать в замещающей семье _____________________________________________________________
15. Мнение представителей школы, детского сада, соседей:
замещающие родители выполняют обязанности по воспитанию и содержанию ребенка добросовестно, ненадлежащим образом, отношения в семье доброжелательные, неприязненные_________________________________________________________________
16. Поведение замещающих родителей во время обследования (нужное подчеркнуть)
а) мама (спокойная, уверенная, раздраженная, озабоченная, усталая, безразличная)
б) папа (спокойный, уверенный, раздраженный, озабоченный, усталый, безразличный)
17. содержание совместных занятий:
Виды занятий
|
Почти каж-дый день
|
Раз в
неделю
|
Один –два раза в месяц
|
Один, два
раза в год
|
Чтение книг
|
|
|
|
|
Просмотр телевизора
|
|
|
|
|
Игры дома
|
|
|
|
|
Игры на улице
|
|
|
|
|
Развивающие занятия с ребенком
|
|
|
|
|
Выполнение домашних заданий
|
|
|
|
|
Походы в кино
|
|
|
|
|
Походы в театры, музеи, на выставки
|
|
|
|
|
Посещение концертов
|
|
|
|
|
Прогулка по городу
|
|
|
|
|
Поездки за город
|
|
|
|
|
Экскурсии
|
|
|
|
|
Поход в магазин, рынок
|
|
|
|
|
Домашние дела
|
|
|
|
|
Общее увлечение (спорт, коллекционирование и т.п.
|
|
|
|
|
18.Замечания и просьбы замещающего родителя к ребёнку ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Мнение, общие выводы, рекомендации специалиста________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись специалистов, проводивших обследование
Байматова З. Г. ____________________________
Зайнетдинова Л. Я. _________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата________________________________________
Приложение 8
Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334
____________________
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "_____" _________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. проводивших обследование условий жизни __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии)
|
Год
рождения
|
Место работы,
должность или
место учебы
|
Родственное
отношение
|
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________ ______________ ______________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.
Приложение N 9
Утверждена
постановлением Правительства РФ
от 18 мая 2009 г. N 423
|
