ЗАЯВЛЕНИЕ
Мы ________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО супругов полностью и даты рождения)
просим Вас дать заключение о возможности быть усыновителями и поставить нас на учёт в качестве кандидатов.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам усыновить ребёнка.
(Жена) _____________________________________________________ работаю
(ФИО полностью)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Необходимо описать характер работы: постоянная/временная, производство/офис/другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим работы и удалённость от дома.
Если заявитель пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы.
Если заявитель не работает, то указываются причины: «временно, в связи с…» /домохозяйка и т.п., а так же источник существования.
(Муж) ______________________________________________________________
(ФИО полностью)
работаю ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проживаем в ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Даётся краткая характеристика жилья: постоянное/временное; коммунальная/общежитие/ отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/приватизированная /частная собственность.
Совместно с нами проживают: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителями лица и степень их родства к ним. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных, ограниченных или лишённых родительских прав. Дается описание отношения к усыновлению других членов семьи заявителей.
Дополнительно можем сообщить о себе следующее ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Указывается всё, что заявители посчитают нужным для аргументации успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.
Дата ________________________ _________________________
_________________________
(подписи заявителей)
К заявлению прилагаются следующие документы:
копия свидетельства о браке;
автобиографии;
справка с места работы с указанием должности и заработной платы /копия декларации о доходах;
копия финансового лицевого счета /свидетельство о регистрации права собственности на жилище или зарегистрированный договор купли-продажи/дарения;
выписка из домовой книги;
медицинские заключения;
справки об отсутствии судимости из органов внутренних дел.
Приложение 2
Утверждена Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 14.09.2009 № 334
Главе администрации муниципального района Давлекановский район Республики Башкортостан
ФИО
от
от _________________________________
прож._____________________________
___________________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем.
Я, _______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ______________ документ, удостоверяющий личность ___________________________
_______________________________________________________________________________ ,
(когда и кем выдан)
место жительства _______________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_______________________________________________________________________________,
место пребывания ______________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
_______________________________________________________________________________ ,
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.
прошу поставить меня на учет в качестве кандидата в усыновители.
прошу оказать содействие в усыновлении ________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Подпись ________________________
Дата ________________________
Приложение 3
Главе администрации муниципального района Давлекановский район Республики Башкортостан
ФИО
от ___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление граждан, выразивших желание стать усыновителями.
Мы, ______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ______________ документ, удостоверяющий личность _____________________
_______________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_______________________________________________________________________________ ,
место пребывания _______________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
______________________________________________________________________________ ,
и _______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ______________ документ, удостоверяющий личность ____________________
_______________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства _____________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_______________________________________________________________________________,
место пребывания ____________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
_______________________________________________________________________________,
просим выдать заключение о возможности быть усыновителями.
просим поставить нас на учет в качестве кандидатов в усыновители.
просим оказать содействие в усыновлении ________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам усыновить ребенка (детей).
Дополнительно можем сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у граждан
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании,
о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в замещающие родители и пр.)
Мы даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах.
Подпись ________________________
Дата _________________________
Приложение 4
А Н К Е Т А Г Р А Ж Д А Н И Н А
желающего принять ребёнка на воспитание в свою семью
РАЗДЕЛ 1 ( заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ _________________________________________________
( Ф.И.О.)
Пол _______________ Дата рождения ____________________________________________
( число, месяц, год рождения)
Место рождения ______________________________________________________________
( республика, край, область, населённый пункт)
Гражданство ______________________ Семейное положение ________________________
Место жительства и (или) место пребывания ______________________________________
( с указанием почтового индекса)
______________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ( факса) ____________________________________________
( с указанием международного кода)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
( вид документа)
Серия ______________________ Номер ___________________________________________
______________________________________________________________________________
( кем выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном ( попечителем), приемным родителем ( заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан) подготовлено:
______________________________________________________________________________
( наименование органа)
Дата_____________________ Номер _____________________________________________
Информация о ребёнке ( детях), которого(ых) гражданин желал бы усыновить, принять под опеку ( попечительство), в приёмную семью ( нужное подчеркнуть)
Пол ____________________________ Возраст от ______________ до __________ лет
Состояние здоровья ____________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ________________________ цвет волос ________________________
Иные пожелания ______________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребёнка на воспитание в свою семью
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
« _____» ________________ 20 __ г.
_______________________________________
Подпись гражданина
РАЗДЕЛ 2 ( заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)
________________________
( номер анкеты)
Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата постановки на учёт ________________________________________________________
( число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального ( федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине___________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О НАПРАВЛЕНИЯХ В УЧРЕЖДЕНИЯ, ВЫДАВАЕМЫХ ГРАЖДАНИНУ ДЛЯ ПОСЕЩЕНИЯ ВЫБРАННОГО ИМ РЕБЁНКА, И ПРИНЯТОМ ИМ РЕШЕНИИ
Фамилия, имя, отчество ребёнка _______________________________________________
Наименование учреждения ____________________________________________________
Дата выдачи направления _____________________________________________________
Отметка о решении принять ребёнка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _______________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ УЧЁТА СВЕДЕНИЙ О ГРАЖДАНИНЕ
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки ( попечительства), создании приёмной семьи
«______» ______________________ 20___ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребёнка на воспитание в семью
( решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)
( наименование органа . вынесшего решение, органа от имени которого заключен договор)
«_____» ______________________ 20 г. № _____________________________________
( дата вынесения решения)
Причина прекращения учёта сведений о гражданине _____________________________________________________________________________Дата прекращения учёта _______________________________________________________
Приложение 5
Приложение 6
Примерная форма
|
