Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав


НазваниеЗаседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
страница7/8
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8

* При раздельном проживании родителей
Примечание: 1. В случае, если ребенок проживает не с родителями (одним из них) указать причину и правовой акт на основании которого ребенок проживает не с родителями.

2. В случае отсутствия правового акта на основании которого ребенок проживает не с родителями (одним из них) – указать принятые меры по возвращению ребенка к родителям (оформления необходимого правового акта).

Приложение №5
Утверждено на заседании Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав 21.09.2011г. (протокол №01-11)

ПАСПОРТ

СЕМЬИ, НУЖДАЮЩЕЙСЯ В

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКЕ

Начало «____» __________ _____ г.

Окончание «____» __________ _____ г.


Характеристика несовершеннолетнего (на каждого ребенка)

Характеристика семьи

(состав семьи)




Мать

Фамилия _______________________

Фамилия ____________________________

Имя ________________________

Имя ____________________________

Отчество _______________________

Отчество ____________________________

Дата рождения __________________

Дата рождения _______________________

Персональные документы

свидетельство о рождении/паспорт

________________________________________________________________




адрес регистрации ________________

________________________________________________________________

адрес фактического проживания ____

________________________________________________________________

Телефон – дом. ___________________

моб. ___________________

адрес регистрации

______________________________________
адрес фактического проживания ________

_____________________________________
Телефон – дом. _______________________

моб. _______________________

Информация о состоянии здоровья, зависимостях

Прикрепление к поликлинике № _____

Информация о занятости матери

_____________________________________

Информация об образовании

Отец




Фамилия ____________________________

Информация об увлечениях, досуге, занятости

Имя ____________________________




Отчество ____________________________




Дата рождения _______________________




адрес регистрации _____________________

_____________________________________

адрес фактического проживания _________

_____________________________________

Телефон – дом. _______________________

моб. _______________________




Информация о занятости отца

_____________________________________




Законный представитель




Основания для представления интересов несовершеннолетнего ____________________________________ ____________________________________







Фамилия ________________________







Имя ________________________







Отчество ________________________







Дата рождения ___________________







адрес регистрации _____________________

_____________________________________

адрес фактического проживания

_____________________________________

Телефон – дом. _______________________

моб. _______________________




Информация о занятости законного представителя _______________________


Общий доход семьи (со слов законного представителя) __________________

__________________________________________________________________
Государственные выплаты

Федеральные выплаты

Наименование выплат _______________________________________________

Региональные выплаты

Наименование выплат _______________________________________________
Жилищно-бытовые условия.

Жилая площадь квартиры ___________ кв.м. состоит из __________ комнат,

размер комнат: _______ кв. м, _________ кв.м, _________кв. м.

на _________ этаже в ___ этажном доме.

Характеристика жилищных условий ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _________________

__________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ребенка ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,

__________________________________________________________________

игрушек, книг и т.д.)

__________________________________________________________________

Воспитанием и содержанием несовершеннолетнего занимается _________

Категория семьи __________________________________________________
Сведения о составе семьи (совместно проживающие)

№№ п.п

Фамилия, Имя, Отчество

Степень родства

(старшие братья, сестры, бабуш-ки, дедушки, тети и т.д.)

Дата рождения

Информация о занятости (место аботы, учебы)

Контак-ты






























































































Информация органов и учреждений профилактики о работе с несовершеннолетним / семьей*

В том числе, о полученной социальной помощи - дата, вид и объем (если возможно в стоимостном выражении)

ЦСПСиД ___________________________________________

ЦСО (КЦСО) ___________________________________________

МЦ «Дети улиц» ___________________________________________

Управа ___________________________________________

Муниципалитет ___________________________________________

Иное __________________________________________


Сведения о постановке на учет в КДН и ЗП, ПДН, внутришкольный учет

причина постановки ________________________________

дата постановки ________________________________

дата снятия ________________________________




Потребности семьи в социальной помощи и государственных услугах:*



Социально-экономические



Социально-медицинские



Социально-психологические



Социально-педагогические, в т.ч. услуги социально -педагогического патронажа



Социально-бытовые



Культурно – досуговые



Социально-правовые



Консультационные



Социальная реабилитация



Иные услуги социальной помощи



В решении улучшения жилищных условий



В трудоустройстве


Примечание: ________________________________________________________________________________
Заключение для разработки плана индивидуально-профилактической работы с семьёй несовершеннолетнего _______________________________

_____________________________________________________________________________________________
Информация о выполнении плана индивидуально-профилактической работы с семьёй несовершеннолетнего

Дата

Наименование комплекса мероприятий

Ответственный





























































































































































































































































1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации одобрены Экспертно-консультативным Советом...
Государственное учреждение Департамента семейной и молодёжной политики города Москвы

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации одобрены Экспертно-консультативным Советом...
Государственное учреждение Департамента семейной и молодёжной политики города Москвы

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconИнформация о порядке принятия Межведомственной комиссией по делам...
Межведомственной комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав при Правительстве Чеченской Республики решения о допуске...

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации по порядку возбуждения и рассмотрения протоколов...
...

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации по порядку возбуждения и рассмотрения протоколов...
...

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconКомиссии по делам несовершеннолетних
Черкашина Т. А. заместитель председателя комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при Правительстве

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации по организации учета несовершеннолетних...
Организация учета несовершеннолетних в комиссиях по делам несовершеннолетних и защите их прав

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconПримерное положение о кураторе случая межведомственной группы специалистов,...
...

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconМетодические рекомендации «Взаимодействие комиссий по делам несовершеннолетних...
Городской Центр по профилактике безнадзорности, преступности, алкоголизма, наркомании и спида среди несовершеннолетних

Заседания Московской городской межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав iconДоклад
Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав при Губернаторе Московской области

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск