медико-социальной экспертизы
N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
Дата выдачи справки ______________
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 9
к административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде обеспечения инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации
Штамп амбулаторно-
поликлинического
учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ _______________________ О НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА
(наименование АПУ)
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩЕГО МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ,
ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНВАЛИДОМ, В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ
РЕАБИЛИТАЦИИ (ДАЛЕЕ - ДТСР), ВЫДАВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ОКАЗЫВАЮЩИМИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, ИЛИ О НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ИМЕЮЩЕГО МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, НЕ ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ
ИНВАЛИДОМ, НО ИМЕЮЩЕГО ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
(ДАЛЕЕ - ТСР) ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ,
N _____________ ОТ ________________
Заключение выдано _________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
____________________________,
(дата рождения)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
нуждается в ДТСР (ТСР) ____________________________________________________
(наименование ДТСР (ТСР)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________, направляется
в отдел социальной защиты населения администрации _________________________
(наименование района)
района Санкт-Петербурга для получения _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование ДТСР (ТСР)
Председатель врачебной комиссии ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 10
к административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде обеспечения инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации
Направление на предоставление дополнительного
технического средства реабилитации
N ____ от ______
___________________________________________________________________________
Настоящее направление
выдано ___________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения, документ,
удостоверяющий личность гражданина)
проживающему(-ей)
по адресу: ________________________________________________________________
индивидуальная программа реабилитации
инвалида _____________________________________
(реквизиты документа)
либо заключение медицинского учреждения, оказывающего
лечебно-профилактическую помощь ___________________________________________
(указать медицинские показания,
указанные медицинским учреждением)
о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)
В том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007
N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в
Санкт-Петербурге"
Имеет право на
предоставление ____________________________________________________________
(наименование дополнительного технического средства реабилитации) <1>
В организациях, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения
инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации согласно
Приложению.
Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения
гражданином до дня обращения гражданина в организацию, прошедшую
квалификационный отбор.
Уполномоченное должностное лицо
администрации района Санкт-Петербурга
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_____________ _____________________ _____________ ______________________
(подпись (расшифровка подписи) (подпись (расшифровка подписи)
гражданина) представителя
гражданина)
--------------------------------
<1> С учетом перечня модификаций дополнительных технических средств
реабилитации, утвержденного Комитетом по социальной политике
Санкт-Петербурга.
Приложение
к направлению на предоставление
дополнительного технического
средства реабилитации
от ________ N _______
ПАМЯТКА
с перечнем организаций, прошедших квалификационный отбор
на право обеспечения инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации, в _____ году
Дополнительное техническое средство реабилитации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование дополнительного технического средства реабилитации,
указанного в направлении)
можно получить в (на):
1. ________________________________________________________________________
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор,
адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется: _____________________________________________
(режим работы организации)
2. ________________________________________________________________________
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор,
адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется: _____________________________________________
(режим работы организации)
3. ________________________________________________________________________
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор,
адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется: _____________________________________________
(режим работы организации)
4. ________________________________________________________________________
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор,
адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется: _____________________________________________
(режим работы организации) |
