С порядком обеспечения дополнительным техническим средством
реабилитации ознакомлен(а).
"__" ___________ 201_ года.
_____________ _____________________ _____________ ______________________
(подпись (расшифровка подписи) (подпись (расшифровка подписи)
гражданина) представителя
гражданина)
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление с приложением к нему документов в количестве _____ листов принято
"__" ________ 201_ года, зарегистрированы под N ____________
_________________ _______________________________________________________
(подпись, дата) (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
--------------------------------
<1> В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано
несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое
ДТСР.
<2> С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных
нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов
дополнительными техническими средствами реабилитации на соответствующий
год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли.
<3> Справка ф. N 9.
Приложение N 5
к административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде обеспечения инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации
ПОЧТОВЫЕ АДРЕСА, СПРАВОЧНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ И АДРЕСА
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ - РАЙОННЫХ ЖИЛИЩНЫХ АГЕНТСТВ
N п/п
|
Район Санкт-Петербурга
|
Почтовый адрес
|
Справочные телефоны
|
Адрес электронной почты
|
1
|
Адмиралтейский
|
наб. канала Грибоедова, д. 83, Санкт-Петербург, 190000
|
т. 315-12-83, ф. 312-12-26
|
guja@tuadm.gov.spb.ru
|
2
|
Василеостровский
|
3-я линия В.О., д. 10, литера Б, Санкт-Петербург, 199004
|
т. 323-68-49, ф. 323-68-57
|
orga@mail.ru
|
3
|
Выборгский
|
пр. Пархоменко, д. 24/9, Санкт-Петербург, 199004
|
т. 550-27-31, ф. 550-29-87
|
feo@vybrga.spb.ru
|
4
|
Калининский
|
ул. Комсомола, д. 33, Санкт-Петербург, 195009
|
т. 542-25-51, ф. 542-16-37
|
tukalin@gov.spb.ru
|
5
|
Кировский
|
пр. Стачек, д. 18, Санкт-Петербург, 198095
|
т. 252-41-04, ф. 252-57-08
|
tukir@gov.spb.ru
|
6
|
Колпинский
|
г. Колпино, пр. Ленина, д. 70/18, Санкт-Петербург, 196650
|
т. 461-56-60, ф. 461-67-13
|
guzakcenter@yandex.ru
|
7
|
Красногвардейский
|
Тарасова ул., д. 8/1, Санкт-Петербург, 195027
|
т. 227-46-66, ф. 227-35-24
|
inforja@tukrgv.gov.spb.ru
|
8
|
Красносельский
|
пр. Ветеранов, д. 131, Санкт-Петербург, 198329
|
т. 736-68-14, ф. 736-68-44
|
guzhakra@yandex.ru
|
9
|
Кронштадтский
|
г. Кронштадт, пр. Ленина, д. 40, Санкт-Петербург, 197760
|
т. 311-20-74, ф. 311-35-52
|
gucb_kron@mail.ru
|
10
|
Курортный
|
г. Сестрорецк, ул. Токарева, д. 18, Санкт-Петербург, 197706
|
т. 437-24-19, ф. 437-24-67
|
kurortnoerga@mail.ru
|
11
|
Московский
|
Московский пр., д. 146, Санкт-Петербург, 196084
|
т. 388-25-54, ф. 388-91-33
|
tumos@gov.spb.ru
|
12
|
Невский
|
пр. Обуховской Обороны, д. 54, Санкт-Петербург, 193029
|
т. 412-88-76, ф. 412-88-65
|
guja_nev@mail.ru
|
13
|
Петроградский
|
Б. Монетная ул., д. 11, Санкт-Петербург, 197101
|
т. 233-67-93, ф. 233-67-93
|
tupetr@gov.spb.ru
|
14
|
Петродворцовый
|
Петергофская ул., д. 11, Санкт-Петербург, 198904
|
т. 450-72-40, ф. 450-72-40
|
tuptrdv@gov.spb.ru
|
15
|
Приморский
|
пр. Сизова, д. 30/1, Санкт-Петербург, 197349
|
т. 301-40-60, ф. 301-40-80
|
prim_guja@tuprim.gov.spb.ru
|
16
|
Пушкинский
|
Средняя ул., д. 8, Санкт-Петербург, 196601
|
т. 470-02-74, ф. 470-02-73
|
tupush@gov.spb.ru
|
17
|
Фрунзенский
|
Тамбовская ул., д. 35, Санкт-Петербург, 192007
|
т. 766-05-95, ф. 766-34-44
|
guzafrun@spb.lanck.net
|
18
|
Центральный
|
Невский пр., д. 176, Санкт-Петербург, 193167
|
т. 274-27-80, ф. 274-64-73
|
tucentr@gov.spb.ru
|
Приложение N 6
к административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде обеспечения инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,
ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________
6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________
7. Причина инвалидности: __________________________________________________
8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности
|
Степень ограничения (1, 2, 3)
|
способности к самообслуживанию:
|
|
способности к передвижению:
|
|
способности к ориентации:
|
|
способности к общению:
|
|
способности к обучению:
|
|
способности к трудовой деятельности
|
|
способности к контролю за своим поведением
|
|
9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:
___________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись
"бессрочно")
10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________
11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________
----------------------------
<*> Далее - ИПР.
Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий медицинской реабилитации
|
Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации
|
Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации
|
Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
|
Реконструктивная хирургия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Восстановительная терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортное лечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протезирование и ортезирование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогнозируемый результат:
восстановление нарушенных функций (полностью, частично);
достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).
Мероприятия профессиональной реабилитации
Перечень мероприятий профессиональной реабилитации
|
Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации
|
Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации
|
Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
|
Профессиональная ориентация
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение и переобучение
|
|
|
|
|
|
|
|
Содействие в трудоустройстве
|
|
|
|
|
|
|
|
Производственная адаптация
|
|
|
|
|
|
|
| |
