Республика карелия администрация Лоухского муниципального района

Скачать 0.59 Mb.

Название	Республика карелия администрация Лоухского муниципального района
страница	5/6
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4 5 6

Я,____________________________________________________________________________ / фамилия, имя, отчество родителя(законного представителя /

Отец/мать/_____________________________________________________________________ /фамилия, имя, отчество ребенка /

ученика/цы//воспитанника/_________________________________________класса\группы/

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(полное наименовании образовательного учреждения)

далее по тексту – образовательное учреждение, доверяю администрации образовательного учреждения представить моего ребенка для комплексного обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию, включая врача-психиатра, в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(затруднения в усвоении программы обучения /с проблемами в личностном развитии, с трудностями в общении, поведении и т.д.)

Дата__________________________
Подпись родителя (законного представителя) ребенка __________________

Я, _____________________ ____________________________________________

(должность руководителя) (полное наименование образовательного учреждения)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

уполномочиваю ____________________________________________________________________

(должность педагогического работника образовательного учреждения)

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на основании письменного соглашения (доверенности) с родителями (законными представителями) ученика_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представить его для комплексного обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию, включая врача-психиатра.
Дата______________________________ Руководитель ____________

/подпись/
Печать

Приложение № 10
к административному регламенту

«Организация деятельности

психолого-медико-педагогической комиссии»

(Постановление администрации

Лоухского муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)
РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление родителей (законных представителей) ______________________________________
^{(Фамилия, имя, отчество )}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________}

об обследовании ребенка ____________________________________________________________

^{(Фамилия, имя, отчество )}

в психолого-медико-педагогической комиссии с приложением документов (нужное подчеркнуть):

Педагогическая характеристика;
История развития ребенка;
Протокол обследования ребенка психолого-медико-педагогической комиссией;
Амбулаторная карта;
Свидетельство о рождении ребенка.
Доверенность, если интересы ребенка в ПМПК представляют не родители (законные представители);
тетради по _______________________________________________;
альбомы по рисованию;
другие документы (записать)____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

приняты «____» ____________ 201____ года, №________ в журнале регистрации заявлений

__________________________ ______________________ __________________

(Должность специалиста) (Подпись) (И.О.Фамилия)

М.П.

Приложение № 11
к административному регламенту

«Организация деятельности

психолого-медико-педагогической комиссии»

(Постановление администрации

Лоухского муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)

Журнал регистрации заявлений в психолого-медико-педагогическую комиссию

№п\п	Дата приема заявления	Ф.И.О. родителя (законного представителя) подавшего заявления	Адрес проживания родителей (законных представителей)	Контактные телефоны заявителя

Приложения № 12

к административному регламенту

«Организация деятельности

психолого-медико-педагогической комиссии»

(Постановление администрации

Лоухского муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)

ЖУРНАЛ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ ДЕТЕЙ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ В ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

№п\п	Дата приема	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Ф.И.О. родителей	Образовательное учреждение	Место жительства ребенка	Причина обследования в ПМПК	Класс \программа	Контактные телефоны заявителя

Приложение № 13

к административному регламенту

«Организация деятельности

психолого-медико-педагогической комиссии»

(Постановление администрации

Лоухского муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)

Муниципальное бюджетного образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи Центр психолого-медико-социального сопровождения
Исх. № ____

от __ ____ 20___ г.

Уведомление

родителям (законным представителям) обследуемых детей о проведении обследования ребенка
Муниципальное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи Центр психолого-медико-социального сопровождения доводит до Вашего сведения, что обследование Вашего ребенка ______________

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

психолого-медико-педагогической комиссией будет производится «___» ________ 20___ г. по адресу:____________________________________________________________________________
Контактные телефоны_________________________

Директор ПМСС ___________________ ____________________

Приложения № 14

к административному регламенту

«Организация деятельности

психолого-медико-педагогической комиссии»

(Постановление администрации

Лоухского муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)
ЗАЯВЛЕНИЕ

родителя (законного представителя)

о согласии на обработку персональных данных

Я, нижеподписавш___ся, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес места проживания)

в соответствии с требованиями статьи 3, 6, 9 Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ

«О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку Муниципальным бюджетным образовательным учреждением для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи Центр психолого-медико-социального сопровождения (далее – Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моего несовершенного ребенка __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласно перечням (Приложения № 1, 2, 3 к заявлению) с целью организации обследования ребенка психолого-медико-педагогической комиссией и дальнейшего сопровождения ребенка, которому являюсь ____________________________________________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента детей в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования ии управления системой образования.

Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.

Настоящее согласие дано мной « » _____________ 201__ год и действует бессрочно.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что ознакомлен с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Об ответственности за достоверность представленных сведений ____________________

предупрежден (предупреждена).

Подпись: Дата заполнения: «__» ______ 201__

_______________ ____________________

(фамилия, имя, отчество)

Приложение № 1

к заявлению

родителя (законного представителя)

(Постановление

администрации Лоухского

муниципального района

от 30.04.2012 г. № 85)

Примерный перечень документов, предъявляемых родителями (законными представителями)

(утверждается локальным актом образовательного учреждения)

документы, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);
документы о месте проживания (справка);
документы о составе семьи (справка о составе семьи);
документы, подтверждающие личность родителей (законных представителей) и их законные полномочия (паспорт);
документы о состоянии здоровья (медицинская карта ребенка для образовательных учреждений по форме 0-26/У-2000, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.07.2000 N 241, сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинская справка об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении, о возможности изучения предметов, представляющих повышенную опасность для здоровья и т.п., заключение психолого-медико-педагогической комиссии);
иные документы __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись: Дата заполнения: «__» ______ 201__

_______________ ____________________

(фамилия, имя, отчество)
Приложение № 2

к заявлению родителя (законного представителя)

(Постановление администрации Лоухского

муниципального района

от 30.04.2012 № 85 )

Перечень персональных данных, которые согласен считать общедоступными.

Перечень персональных данных моего ребенка, которые я _________________ __________________________________согласен (согласна) считать общедоступными для организации работы психолого-медико-педагогической комиссии

Фамилия, имя, отчество согласен (не согласен) ____________________

Год рождения согласен (не согласен) ___________________

Место рождения согласен (не согласен) ___________________

Адрес согласен (не согласен) ___________________

Класс согласен (не согласен) ___________________

e-mail.ru согласен (не согласен) ___________________

Номер телефона согласен (не согласен) ___________________

Перечень моих персональных данных, которые я _________________ __________________________________согласен (согласна) считать общедоступными для эффективной и оперативной организации работы психолого-медико-педагогической комиссии, а также взаимодействия со мной и ____________________ _________________________________________________________________________________

(супругом, супругой) (фамилия, имя, отчество)

Фамилия, имя, отчество (мое) согласен (не согласен) _________________________

Фамилия, имя, отчество (супруга, супруги) согласен (не согласен) __________________

Адрес согласен (не согласен) ___________________

Адрес (супруга, супруги) согласен (не согласен) ___________________

e-mail.ru согласен (не согласен) ___________________

e-mail.ru (супруга, супруги) согласен (не согласен) ___________________

Номер телефона:

домашний согласен (не согласен) ___________________

рабочий согласен (не согласен) ___________________

мобильный согласен (не согласен) ___________________

Номер телефона (супруга, супруги):

домашний согласен (не согласен) ___________________

рабочий согласен (не согласен) ___________________

мобильный согласен (не согласен) ___________________

Подпись: Дата заполнения: «__» ______ 20__

___________ ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Приложение № 3

к заявлению

родителя (законного представителя)

(Постановление

администрации Лоухского

муниципального района

от 30.04.2012 № 85 )

Персональные данные, предоставляемые для обработки

Фамилия _____________________

Имя__________________

Отчество ______________

Дата рождения______________________________________________
Место рождения _____________________________________________

_______________________________________________________________

Гражданство_________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________
Свидетельство о рождении ______________________________________
Страховое свидетельство № ______, дата выдачи: «___» ______ 200__г.
ИНН ________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть);
Какой по счету ребенок в семье (1, 2, 3…)____________
Социальные условия:
1. Жилищные условия (1, 2-х, 3-х, 4-х комнатная квартира, коттедж, коммунальная, неблагоустроенная квартира, общежитие, другое. Нужное подчеркнуть);
2. . Принадлежность к льготным категории: многодетная семья, малочисленные народы Севера, малообеспеченная семья, дети-инвалиды; дети пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; опекаемые; сироты; дети участников военных действий; другие (нужное подчеркнуть).
Данные родителей (законных представителей):

Отец:
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя___________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________
4. Дата рождения__________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________
Должность ____________________________________________________
Контактная информация:
1. Телефон дом. ________________________________________
2. Телефон сот. ________________________________________
3. Адрес электронной почты _________________

Мать:
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя___________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________
4. Дата рождения__________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________
Должность ____________________________________________________
Контактная информация:
1. Телефон дом. ________________________________________
2. Телефон сот. ________________________________________
3. Адрес электронной почты _________________

Опекун (попечитель):
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя___________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________
4. Дата рождения__________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________
Должность ____________________________________________________
Контактная информация:
1. Телефон дом. ________________________________________
2. Телефон сот. ________________________________________
3. Адрес электронной почты _________________

Подпись: Дата заполнения: «__» ______ 201__

_______________ ____________________

(фамилия, имя, отчество)

1 2 3 4 5 6

	Республика карелия администрация Лоухского муниципального района Постановление №146 Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Предоставление дошкольного образования»		Республика карелия администрация Лоухского муниципального района постановление №161 Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 года
	Республика Карелия Администрация Олонецкого национального муниципального района постановлени е В соответствии со статьей 221 Бюджетного кодекса Российской Федерации, администрация Олонецкого национального муниципального района...		Республика карелия администрация муниципального образования В соответствии со статьей 34 Земельного кодекса рф, Федеральным законом от 27. 07. 2010 №210–фз «Об организации предоставления государственных...
	Республика Карелия Кондопожский муниципальный район Администрация... Об утверждении административного регламента «Осуществление муниципального земельного контроля в Петровском сельском поселении»		Российская Федерация Республика Карелия указ главы республики карелия Республики Карелия, и государственных гражданских служащих исполнительных органов государственной власти Республики Карелия, имеющих...
	Администрация боровичского муниципального района постановление Администрации муниципального района от 16. 02. 2012 №271 «Об утверждении Правил разработки и утверждения административных регламентов...		Российская Федерация Республика Карелия государственный контрольный комитет республики карелия Государственным контрольным комитетом Республики Карелия государственной функции по осуществлению государственного контроля за представлением...
	Администрация прионежского муниципального района постановление Постановлением Администрации Прионежского муниципального района от 02 апреля 2012 №696 «Об утверждении Перечня услуг, предоставляемых...		Российская Федерация Иркутская область администрация шелеховского... Фз «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», руководствуясь статьей 86 Бюджетного кодекса...

Республика карелия администрация Лоухского муниципального района

Я,____________________________________________________________________________ / фамилия, имя, отчество родителя(законного представителя /

Похожие: