Заполняется по желанию правопреемником по закону
|
Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках
застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, _________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
|
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
_________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
|
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, _________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
|
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, _________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
|
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, _________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон _________________________________________________________________
|
К заявлению прилагаю следующие документы (см. Приложение к заявлению):
№ п/п
|
Наименование документа
|
Отметка
о наличии
|
Подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», принявшего документ
|
1
|
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
|
|
|
2
|
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
3
|
Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
свидетельство о рождении;
|
|
|
|
|
|
|
свидетельство о заключении брака;
|
|
|
свидетельство об усыновлении;
|
|
|
иной документ (указать вид и реквизиты документа)
|
|
4
|
Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
5
|
Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)
|
|
|
6
|
Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)
|
|
|
7
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
|
|
|
8
|
Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
9
|
Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 742) (указать виды и реквизиты документов)
|
|
|
10
|
Документ банка с банковскими реквизитами и № лицевого счета получателя (в т. ч. несовершеннолетнего до 14 лет)
|
|
|
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
ПОДЛИННОСТЬ ПОДПИСИ ЗАЯВИТЕЛЯ УДОСТОВЕРЯЮ
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
(дата удостоверения)
|
М.П.
|
(должность, подпись, ФИО удостоверяющего лица)
|
Заполняется работником
НПФ «ГАЗФОНД»
|
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
|
|
|
(должность и подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
|
|
|
---------------------------------------------------------------- Линия отреза ------------------------------------------------------------------
Негосударственный пенсионный фонд «ГАЗФОНД»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений
____________________________________________________________________________________,
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
____________________________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________________________.
|
|
|
|
|
(должность работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
|
|
(ф.и.о. работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
|
|
(подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
|
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Свидетельствование верности копий прилагаемых документов
и проверка подлинности подписи правопреемника на заявлении
Правопреемники могут подать заявление о выплате средств пенсионных накоплений и документы, указанные в тексте заявления, в НПФ «ГАЗФОНД» лично или направить иным способом.
В последнем случае подлинники документов не направляются и установление личности правопреемника, а также свидетельствование верности копий прилагаемых документов и проверка подлинности подписи правопреемника на заявлении о выплате средств пенсионных накоплений осуществляются:
нотариусом или иным лицом в порядке, установленном пунктом 3 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации*;
должностными лицами консульских учреждений Российской Федерации, если правопреемник находится за пределами территории Российской Федерации.
Направление указанных заявлений и документов по почте должно осуществляться способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления.
В случае личного обращения правопреемника, работник НПФ «ГАЗФОНД» делает копии представленных документов и возвращает подлинники документов заявителю.
* Гражданский кодекс Статья 185. Доверенность
3. К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются:
1) доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом;
2) доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности рабочих и служащих, членов их семей и членов семей военнослужащих, удостоверенные командиром (начальником) этих части, соединения, учреждения или заведения;
3) доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверенные начальником соответствующего места лишения свободы;
4) доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.
|
