Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Скачать 93.54 Kb.

Название	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Негосударственный пенсионный фонд «ГАЗФОНД»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии

(заполняется негосударственным пенсионным фондом)

Страховой номер индивидуального лицевого

счета застрахованного лица _______________________________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность: наименование

серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший документ

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый адрес места жительства)

Адрес места пребывания в Российской Федерации

(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^¹

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства^²

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

Телефон

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):


	трудовой пенсии по инвалидности;

	трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

	пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

	трудовой пенсии по старости;

	страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи
	3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)		через кредитную организацию путем зачисления на счет
	№			открытый в

		(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч.
БИК			КПП

2)		через организацию почтовой связи _________________________________________________
		(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
3)		наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного фонда.

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)^³ (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество ее представителя



адрес места жительства в Российской Федерации
			(почтовый адрес места жительства)

адрес места пребывания в Российской Федерации
			(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации^⁴

(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
попечителя

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
серия, номер		дата выдачи
орган, выдавший документ _____________________	______________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование
номер		дата выдачи
орган, выдавший документ
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего


(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))

Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.


(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу^⁵:

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник НПФ «ГАЗФОНД», направивший расписку-уведомление
Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

ПАМЯТКА
К заявлению обязательно прилагаются подлинники или нотариально заверенные копии:

документов, удостоверяющих личность, возраст и место жительства застрахованного лица (место пребывания);
документов, удостоверяющих личность и место жительства законного представителя (место пребывания) или доверенного лица, а также документов, подтверждающих их полномочия;
страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица;
справки территориального органа ПФР, подтверждающей получение застрахованным лицом трудовой пенсии, с указанием размера пенсии и продолжительности имеющегося страхового стажа. Данную справку необходимо получить в территориальном органе ПФР.

К заявлению также необходимо приложить распечатку банковских реквизитов с указанием номера лицевого счета застрахованного лица для перечисления пенсионных накоплений.
Подать заявление и прилагаемые документы можно одним из следующих способов:

обратиться в офисы НПФ «ГАЗФОНД» по адресам:

г. Москва, Симферопольский бульвар, д. 13

г. Санкт-Петербург, Чебоксарский переулок, д.1/6

График приема граждан по вопросам назначения и выплат пенсионных накоплений: ПН-ПТ с 9:00 – 17:30

направить заявление Почтой России или иными службами доставки корреспонденции способом, позволяющим подтвердить факт и дату их отправления, по почтовому адресу:

Симферопольский бульвар, д. 13, Москва, 117556.

В этом случае подпись заявителя и копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально.

1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

2 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.

Похожие:

	Заявление застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных... ...		Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,... Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Федерального закона от 15 декабря 2001 г. №166-фз “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”		Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,...
	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Адрес места жительства в Российской Федерации 100000, гор. Петровск, ул. Заречная		Заявление Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
	Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...		Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...
	Примерный образец заявления Российской Федерации», ст. 7 Федерального закона от 28. 12. 2013г. №424-фз «О накопительной пенсии» являюсь его (ее) правопреемником...		Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных... Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru