Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 03.07.2012 № 12н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 07.09.2015 № 602н)
Форма
Акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд «ФЕДЕРАЦИЯ»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии
Фамилия ИВАНОВА
Имя
|
МАРИЯ
|
Отчество (при наличии)
|
ПЕТРОВНА
|
Число, месяц, год и место рождения 01.01.1910
Номер пенсионного счета накопительной пенсии
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
|
000-000-000 00
|
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
|
муж.
|
V
|
жен.
|
Гражданство РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Документ, удостоверяющий личность: наименование ПАСПОРТ
серия, номер
|
0000 000000
|
дата выдачи
|
01.01.1924
|
орган, выдавший документ ОВД РАЙОНА ВЕСЕЛЫЙ ГОР. ПЕТРОВСК
,
Адрес места жительства в Российской Федерации 100000, ГОР. ПЕТРОВСК, УЛ. ЗАРЕЧНАЯ
(почтовый адрес места жительства)
Д. 100, КВ. 15
Адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания,
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства 2
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Телефон
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
|
страховой пенсии по инвалидности;
|
|
страховой пенсии по случаю потери кормильца;
|
|
пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
|
V
|
страховой пенсии по старости;
|
|
страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”.
|
|
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1)
|
V
|
через кредитную организацию путем зачисления на счет
|
№ ,
открытый в
,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ,
-
2)
|
|
через организацию федеральной почтовой связи
|
;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
3)
|
|
наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного фонда.
|
|
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
ЗАПОЛНЯЕТСЯ, ЕСЛИ ОТ ИМЕНИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ДЕЙСТВУЕТ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЛИ ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО
;
адрес места жительства в Российской Федерации
(почтовый адрес места жительства)
;
адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания,
;
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4
;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
орган, выдавший документ ;
,
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование
орган, выдавший документ
,
;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего
ДАТА
|
|
ПОДПИСЬ
|
(дата заполнения заявления)
|
|
(подпись застрахованного лица (его представителя))
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена.
|
|
|
(дата получения расписки-уведомления)
|
|
(подпись застрахованного лица (его представителя))
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу 5:
Дата направления расписки-уведомления
|
Способ направления расписки-уведомления
|
Работник негосударственного пенсионного
фонда, направивший расписку-уведомление
|
должность
|
подпись
|
расшифровка
подписи (фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии 5
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной пенсии
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
Дата приема заявления
|
Регистра ционный номер заявления
|
Работник негосударственного пенсионного
фонда, осуществивший регистрацию заявления
|
должность
|
подпись
|
расшифровка
подписи (фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
