Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд Согласие»
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица
24.05.2015
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
И
|
В
|
А
|
Н
|
О
|
В
|
|
И
|
В
|
А
|
Н
|
|
И
|
В
|
А
|
Н
|
О
|
В
|
И
|
Ч
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
0
|
5
|
0
|
-
|
6
|
5
|
4
|
-
|
3
|
2
|
1
|
|
1
|
0
|
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах)
|
по заявлению
|
|
|
|
по закону:
|
|
первой очереди;
|
|
|
|
второй очереди;
|
|
|
|
из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014г. №710, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)
|
|
|
Заполняется правопре-емникком по закону
|
Степень моего родства с умершим застрахованным лицом
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
сын/дочь (в т.ч. усыновленные)
|
|
супруг/супруга
|
|
мать/отец (в т.ч. усыновители)
|
|
брат/сестра
|
|
дедушка/бабушка
|
|
внук/внучка
|
|
Отчество
|
А
|
Н
|
Д
|
Р
|
Е
|
Е
|
В
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число, месяц, год и место рождения _30.03.1995 г. Нижнекамск, Татарстан___________________________
Адрес места жительства 423570, РТ, г. Нижнекамск, Химиков пр-т, д. 15, корп. 1, кв.23
(почтовый индекс, республика, край, область
Адрес фактического проживания__423570, РТ, г. Нижнекамск, Химиков пр-т, д. 15, корп. 1, кв.23____________
______________________________________________________________________________________
Паспорт: серия, номер
|
9
|
2
|
|
0
|
3
|
|
5
|
8
|
7
|
6
|
5
|
9
|
дата выдачи
|
24
|
/
|
07
|
/
|
2002
|
орган, выдавший паспорт
|
Бызовским ОВД г. Нижнекамска Республики Татарстан
|
код подразделения 162-020
|
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Телефон (8555)45-54-88
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
(при наличии)
|
0
|
5
|
0
|
-
|
5
|
4
|
8
|
-
|
7
|
8
|
3
|
|
4
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
наличными денежными средствами из кассы фонда
денежным переводом через почтовое отделение связи
путем перечисления средств на банковский счет
Наименование банка (с указанием города нахождения) (или его филиала/отделения), соответствующего БИК:
Отделение «Банк Татарстан» №8610 г.Казань
|
Корр/счет
|
3
|
0
|
1
|
0
|
1
|
8
|
1
|
0
|
6
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
6
|
0
|
3
|
|
БИК
|
0
|
4
|
9
|
2
|
0
|
5
|
6
|
0
|
3
|
КПП Банка
|
1
|
6
|
5
|
1
|
0
|
2
|
0
|
0
|
1
|
|
Лицевой (расчетный, текущий) счет получателя :
4
|
2
|
3
|
0
|
7
|
8
|
1
|
0
|
3
|
6
|
2
|
0
|
0
|
6
|
0
|
0
|
1
|
2
|
3
|
5
|
/
|
|
|
Заполняется по желанию правопреемника по закону
|
Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки)
|
|
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
телефон _____________________________
|
|
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
телефон _____________________________
|
|
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
телефон _____________________________
|
|
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
телефон _____________________________
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п
|
Наименование документа
|
Отметка о наличии
|
Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ
|
|
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника
|
|
|
|
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя
(указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
|
Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
|
|
|
свидетельство о рождении;
|
|
|
свидетельство о заключении брака;
|
|
|
свидетельство об усыновлении;
|
|
|
иной документ (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
|
Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
|
Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)
|
|
|
|
Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)
|
|
|
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
|
|
|
|
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
|
|
|
|
Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)
|
|
|
|
Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. N 710) (указать виды и реквизиты документов)
|
|
|
__________________________ Иванова _____________________________________________________
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, указанных в данном заявлении.
(Ф.И.О.) (подпись)
Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда
|
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
«_____ » ________________ 20 ______ г. № _________________
______________________________________________________________________________
(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)
| |
