Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии

Скачать 217.27 Kb.

Название	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
страница	1/2
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2

ОАО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Номер пенсионного счета накопительной пенсии

(заполняется негосударственным пенсионным фондом)

Страховой номер индивидуального лицевого

счета застрахованного лица _______________________________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность: наименование

серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший документ

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый адрес места жительства)

Адрес места пребывания в Российской Федерации

(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации^¹

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства^²

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

Адрес электронной почты ___________________________________________________________________

Телефон

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):


	страховой пенсии по инвалидности;

	страховой пенсии по случаю потери кормильца;

	пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

	страховой пенсии по старости;

	страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи
	3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)		через кредитную организацию путем зачисления на счет
	№			открытый в

		(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч.
БИК			КПП

2)		через организацию почтовой связи _________________________________________________
		(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
3)		наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного фонда.

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)^³ (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество ее представителя


адрес места жительства в Российской Федерации
			(почтовый адрес места жительства)

адрес места пребывания в Российской Федерации
			(почтовый адрес места пребывания,

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации^⁴

(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
попечителя

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
серия, номер		дата выдачи
орган, выдавший документ _____________________	______________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование
номер		дата выдачи
орган, выдавший документ
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего


(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))

Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена.


(дата получения расписки-уведомления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу^⁵:

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник ОАО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления», направивший расписку-уведомление
Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

Просим Вас заполнить и направить в ОАО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления» Согласие на обработку персональных данных и Опросный лист физического лица.

ПАМЯТКА

Подать в ОАО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления» (далее по тексту – Фонд) заявление о назначении выплат за счет средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии (далее по тексту – Заявление), и комплект необходимых документов, можно следующими способами:

лично обратиться в офис Фонда

(адреса указаны на сайте www.gazfond-pn.ru в разделе «Контактная информация фонда»);

направить в адрес Фонда Почтой России или иными службами доставки корреспонденции способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления, по почтовому адресу: Симферопольский бульвар, д. 13, Москва, 117556.

В случае личного обращения в Фонд вместе с Заявлением предоставляются подлинники:

- документов, удостоверяющих личность, возраст и место жительства застрахованного лица (место пребывания);

- документов, удостоверяющих личность и место жительства (место пребывания) законного представителя или доверенного лица, а также документов, подтверждающих их полномочия;

- страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица;

- справки территориального органа ПФР, подтверждающей получение (право на получение) застрахованным лицом страховой пенсии по старости, с указанием даты назначения (возникновения права) и размера пенсии.

При отсутствии справки Фонд самостоятельно запросит данные в территориальном органе ПФР.

К заявлению также необходимо приложить распечатку банковских реквизитов с указанием номера лицевого счета застрахованного лица для перечисления пенсионных накоплений.
В случае направления документов в Фонд по почте застрахованное лицо вместе с Заявлением направляет копии надлежаще заверенных документов. Установление личности застрахованного лица (его законного представителя или доверенного лица), а также свидетельствование подлинности его подписи на Заявлении и верности копий прилагаемых документов осуществляются нотариусом или иными лицами, указанными в пункте 2 ст. 185.1 Гражданского кодекса Российской Федерации^{^} или в части 4 ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате^{^}^ должностными лицами консульских учреждений Российской Федерации, если застрахованное лицо находится за пределами территории Российской Федерации.

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

АПФ УФ-2Р

Дата заполнения

Фамилия Имя Отчество
Фамилия Имя Отчество при рождении (для ЗЛ)
Дата рождения	Место рождения
СНИЛС (для ЗЛ)		ИНН (при наличии)	Пол	М Ж	Гражданство

Документ, удостоверяющий личность
Серия (если имеется), номер	Дата выдачи	Код подразделения (если имеется)
Кем выдан

Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического места жительства (для отправки корреспонденции)

Телефон служебный			Телефон по адресу фактического места жительства
Телефон мобильный			Телефон контактный
Адрес электронной почты (e-mail)

ФИО представителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
Дата окончания полномочий

Я, согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152 ФЗ «О персональных данных» и на основании Федерального закона от 07.05.1998 № 75 ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах», своей волей и в своих интересах, передаю свои персональные данные оператору персональных данных ОАО «НПФ ГАЗФОНД пенсионные накопления», ИНН 7726486023, (далее - Оператор), действующему на основании лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию от 30.04.2014 №430, находящемуся по адресу: Российская Федерация, 117556, г. Москва, Симферопольский бульвар, д. 13, и даю СОГЛАСИЕ на их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу) с целью оказания Оператором услуг в соответствии с заключенным(и) договором(ами) путем совершения действий с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в информационных системах и вне этих систем. Я уведомлен и согласен с тем, что для оказания Оператором услуг и улучшения их качества мои персональные данные могут быть переданы работникам Оператора в рамках исполнения их служебных обязанностей, ОАО «ОСПОС», ИНН 7726575587, находящемуся по адресу: Российская Федерация, 117556, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 95, кор.1 и осуществляющему по поручению Оператора обработку персональных данных и ведение пенсионных счетов, Банку России, иным организациям, учреждениям, органам, а также от ОАО «ОСПОС» иным организациям, если это необходимо для исполнения заключенного(ых) договора(ов), и в иных установленных законодательством Российской Федерации случаях в течение 5 лет после прекращения договора(ов). Настоящее Согласие действует с даты его подписания в течение срока обработки персональных данных. Согласие может быть отозвано путем письменного уведомления, подписываемого в присутствии уполномоченного представителя Оператора, либо с нотариальным засвидетельствованием подлинности подписи, и считается отозванным с даты получения такого уведомления Оператором. Я извещен, что предоставление мною неполной, неточной и недостоверной информации и отзыв Согласия могут повлечь невозможность оказания услуг Оператором. Я уведомлен, что Оператор о состоянии моего пенсионного счета (счетов) информирует меня посредством услуги «Кабинет клиента» на информационном интернет-портале www.gazfond-pn.ru (данный вид услуги предоставляется лицам, имеющим договорные отношения с Оператором). Я согласен на получение смс (sms) и иных сообщений от Оператора, а также на проведение телефонного обзвона в целях контроля качества услуг Оператора и работы его представителей.
Дополнительно сообщаю, что я¹:

ДА	НЕТ
		ЯВЛЯЮСЬ иностранным публичным должностным лицом;
		ЯВЛЯЮСЬ публичным должностным лицом;
		ЯВЛЯЮСЬ супругом/близким родственником указанных выше лиц;
		ИМЕЮ бенефициарного (ых) владельца (ев).
Опросный лист физического лица заполнил (а) и прилагаю/не заполнил (а) и не прилагаю (нужное подчеркнуть).²

___________________________________________

¹ Содержание понятий раскрыто в «Опросном листе физического лица».

² Опросный лист заполняется, если физическим лицом дан один положительный ответ (или несколько) на вопрос о принадлежности его к иностранным публичным должностным лицам, публичным должностным лицам, их супругу/близкому родственнику, о наличии бенефициарных владельцев.

Подпись лица, предоставившего Согласие ________________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи

Опросный лист физического лица

ФИО физического лица

Дата рождения

СНИЛС

ИНН (при наличии)

При ответе на нижеперечисленные вопросы, пожалуйста, в нужных полях поставьте 

Являетесь ли Вы публичным должностным лицом (ПДЛ)*?:

 ДА  НЕТ

При ответе «ДА» отметьте нужное поле 

	Должностные лица публичных международных организаций
	Замещающие (занимающие) государственные должности РФ
	Должности членов Совета директоров Центрального банка РФ
	Должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ
	Должности в Центральном банке РФ
	Должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов

Укажите название должности_____________________________________________________________________________

Укажите основные источники дохода ПДЛ:

заполняется при ответе «ДА» хотя бы в одном пункте раздела 1

	Заработная плата		Наследство
	Пенсия		Личные сбережения
	Доходы от предпринимательской деятельности		Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)
	Прочие доходы (укажите)

1 2

	Заявление застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных... ...		Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,...
	Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,... Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии		Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Федерального закона от 15 декабря 2001 г. №166-фз “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”
	Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,... Адрес места жительства в Российской Федерации 100000, гор. Петровск, ул. Заречная		Заявление Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
	Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...		Внимание! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые... Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного...
	Примерный образец заявления Российской Федерации», ст. 7 Федерального закона от 28. 12. 2013г. №424-фз «О накопительной пенсии» являюсь его (ее) правопреемником...		Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных... Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений,...

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии

Похожие: