Примечание: пункты с 7 по 10 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
К заявлению прилагаются:
- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.),
- свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет),
- копия паспорта одного из родителей (для детей),
- копия полиса обязательного медицинского страхования,
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования,
- документ, подтверждающий наличие льготной категории.
В случае обращения законного представителя (доверенного лица пациента) прилагаются:
- копия паспорта законного представителя (доверенного лица пациента)
- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
Приложение № 3
к Административному регламенту
В Департамент здравоохранения
Администрации Магаданской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
даю согласие в Департамент здравоохранения администрации Магаданской области
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
(при наличии) __________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента ______________ / ________ /
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента _____________________
зарегистрированы ________________________________________
(N Талона на оказание ВМП) Принял
______________ _______________
(дата приема (подпись
------------------------------------------------------------ (линия отреза)
Расписка-уведомление (заявления) (специалиста)
Заявление и документы пациента _______________________________
Принял (дата приема) (подпись специалиста)
Приложение № 4
к Административному регламенту
БЛОК-СХЕМА
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ
МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
-
Прием, регистрация комплекта документов и передача их на рассмотрение Комиссии
|
-
Принятие решения Комиссией
|
-
Должностное лицо, ответственное за направление граждан на лечение за пределы области,
|
Направить заявителя для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинскую организацию РФ (с указанием названия организации)
|
|
Направить заявителя на проведение
дообследования (с указанием
необходимого объема обследования и
наименования организации)
|
Отказать заявителю в направлении для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинскую организацию РФ (с указанием причин отказа)
|
Оформление I этапа «Талона на оказание ВМП»
|
-
Уведомление заявителя о решении, принятом Комиссией
|
Уведомление заявителя о решении, принятом Комиссией медицинской организации
|
Оформление III этапа «Талона на оказание ВМП»
|
|
Выдача «Талона на оказание ВМП»,
Выдача талона № 2 для получения в ГУ – Магаданское региональное отделение Фонда социального страхования РФ специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения и обратно заявителям, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг
|
-
Уведомление заявителя о дате выдачи «Талона на оказание ВМП»
| |
