|
АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
При заполнении анкеты поставить значок «✓» или «☓» в квадратике напротив нужного ответа
|
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
|
Индивидуальный предприниматель
|
Страхователь Выгодоприобретатель
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
Фамилия: _________________________________________________ Имя: _____________________________________________________ Отчество: _________________________________________________
|
Дата и место рождения
|
_____/___________/_______ __________________________
число месяц год страна, населенный пункт
|
Гражданство
|
РФ
иностранный гражданин ___________________________________________
лицо без гражданства
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование______________, Серия________ Номер ________________
Дата выдачи ____._____.________г. Орган, выдавший документ
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
Код подразделения _________________ _____(при наличии)
|
Данные миграционной карты
|
Номер карты _________________
____/___________/_________/___________/_____
Дата начала и дата окончания срока действия права пребывания (проживания
|
Данные документа, подтверждаю-щего право иностранного граждан-ина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
Серия (при наличии) _____________ ___________________________________
Номер документа _________________________________________________
____/___________/_________/___________/_____
Дата начала и дата окончания срока действия права пребывания (проживания
|
Адрес (место нахождения /пребывания)
С указанием индекса
|
Адрес места жительства (регистрации) _________________________________ _______________________________________________________ Адрес места пребывания _______________________________________________________ __________________________________________________________________
|
Почтовый адрес, с указанием индекса
|
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
СНИЛС (при наличии)
|
|
Сведения о государственной
регистрации
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
№ ОГРНИП
______________________________
|
Дата «________»_________________________ ___________ года Наименование регистрирующего органа ______________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________________________________
Место регистрации ______________________________________________ ________________________________________________________________
Серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
|
Цели установления деловых отношений с АО «СК «ПАРИ»
|
Сохранение устойчивости бизнеса – получение следующих услуг:
_______________________________________________________________________
|
Предполагаемый характер деловых отношений с АО «СК «ПАРИ»
|
долгосрочный краткосрочный
|
Цели финансово-хозяйственной деятельности
|
получение прибыли благотворительность
планируемые операции (укажите):_________________________________________________________________
|
Сведения о деловой репутации
- положительная
- иное (укажите подробнее)
|
письмо (отзыв) контрагента/кредитной организации, в которой клиент находится (находился) на обслуживании об оценке деловой репутации (в произвольной форме)
общедоступные источники информации
членство в саморегулируемых организациях
членство в профессиональных объединениях, союзах и т.п.
наличие сведений в государственных реестрах
наличие лицензии _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
отсутствие сведений в реестре недобросовестных поставщиков (в случае выполнения государственных/муниципальных заказов)
иное _____________________________________________________________
|
Фактически осуществляемые виды деятельности (с указанием основ-ных производимых товаров, выпол-няемых работ, предоставляемых услуг)
|
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
|
Выгодоприобретатель
Если «имеется», заполните приложение «Анкета физического лица», «Анкета юридического лица»
|
Имеется ______________________________________________________
Не имеется
Имеется, но на момент принятия клиента на обслуживание его невозможно идентифицировать
|
Представитель клиента
|
Имеется
Если «имеется», заполните приложение «Анкета физического лица – представителя клиента», «Анкета юридического лица»
Не имеется
|
Номера телефонов и факсов(если имеются)
|
Телефон: _____________________________ Факс: _____________________
|
Иная контактная информация(при наличии)
|
|
2. Сведения о текущем финансовом положении*
|
В целях подтверждения сведений о текущем финансовом положении к настоящей Анкете могут прилагаться копии из списка следующих документов:
Декларация по НДС (квартальная форма)
Отчетность при УСН – Декларация по единому налогу (форма КНД 1152017 утверждена ФНС России приказом от 04.07.2014 № ММВ-7-3/352@) –годовая
Отчетность при ЕНВД - налоговая декларация ( форма КНД 1152016 утверждена ФНС приказом от 04.07.2014 № ММВ-7-3/353@)
Отчетность при ЕСХН - Декларация для предпринимателей на ЕСХН (форма КНД 1151059 утверждена приказом ФНС России от 28 июля 2014 г. № ММВ-7-3/384@).
Отчет о ССЧ (среднесписочная численность) за прошлый год
З - НДФЛ (налоговая декларация по налогу на доходы)
4- НДФЛ (предполагаемый доход на следующий год)
Книга учета доходов и расходов для ИП
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
* Сведения о финансовом положении не заполняются клиентом, осуществляющим предпринимательскую деятельность (индивидуальным предпринимателем), если период деятельности такого клиента не превышает 3-х месяцев со дня его государственной регистрации
2.1. Подтверждаю, что на дату настоящей Анкеты в отношении Заявителя отсутствуют:
- производства по делу о несостоятельности (банкротстве)
ДА НЕТ(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения о номере производства, рассматривающем производство органе и текущем статусе производства,
(а также о причинах, явившихся основанием для такого производства)
- вступившие в законную силу решения судебных органов о признании Заявителя несостоятельным (банкротом) и (или) информация о проведении процедур ликвидации Заявителя по состоянию на дату представления документов в АО «СК «ПАРИ»
ДА НЕТ(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения о реквизитах решения судебного органа и причинах, явившихся основанием для такого решения)
- факты неисполнения Заявителем своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
ДА НЕТ(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения об указанных фактах, включая основания для их возникновения)
_____________________________________________________________________________________________________
|
Я настоящим подтверждаю, что являюсь не являюсь
иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации или близким родственником (супруг, дети, родители) указанных лиц.
Внимание! При ответе «являюсь» указывается наименование должности, наименование и адрес его работодателя государство, степень родства:_____________________________________________________________________
Действуете ли Вы по поручению и от имени указанных публичных должностных лиц
ДА НЕТ
|
Сведения о том, является ли клиент лицом, имеющим регистрацию, место жительства или место нахождения в государстве (на территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) либо использует ли клиент счета в банке, зарегистрированном в указанном государстве (Иран, Северная Корея)
|
- является. Если да, то выбрать из списка:
- - по месту жительства (регистрации)
- - по месту нахождения
- - по месту открытия счета
- не является
|
