Учебно-методическое пособие дисциплина: оп 7 фармакология тема: «Антибиотики»
Скачать 0.52 Mb.
|
Полусинтетические пенициллины Выделение в 1957 году 6-аминопенициллановой кислоты послужило предпосылкой для синтеза новых производных пенициллина.  Биосинтетические пенициллины разрушались в кислой среде желудка, следовательно биодоступость их при пероральном применении приближалась к нулю. Они разрушались микробными бета-лактамазами, следовательно штаммы стафилококков, вырабатывающие эти ферменты были резистентны к биосинтетическим пенициллинам, не действовали на группу грамотрицательных микроорганизмов. При создании новых антибиотиков следовало решить следующие задачи: 1. Устойчивость к действию микробных бета-лактамаз 2. Активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов 3. Устойчивость к действию желудочного сока. I поколение полусинтетических пенициллинов : а). Изоксазолпенициллины (группа метициллина): оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин. - кислотоустойчивы, (биодоступоность оксациллина при пероральном применениии 30-50 %); - устойчивы к действию микробных бета-лактамаз. Устойчивость к биодеградации связана с ригидностью боковой цепи, обусловленной ван-дер-вальсовыми силами, эта ригидность затрудняет сближение бета-лактамного кольца и активного центра бета-лактамазы.  Спектр действия изоксазолпенициллинов - это в основном стафилококки, вырабатывающие бета-лактамазы. Применяют их для лечения стафилококковых инфекций (стафилококковый сепсис). б). Амидинопенициллины : амидиноциллин, пивамдиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин - биодоступоность 40 % при пероральном применении). - кислотоустойчивы; - устойчивы к действию бета-лактамаз; - узкого спектра действия (только грамотрицательные палочки : эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, протей). Энтеральные формы амидинопенициллинов хорошо всасываются, не создают высокоэффективных концентраций в просвете кишечника, не вызывают дизбактериоз. Спектр действия: применяются для лечения инфекций МПС. в). Аминопенициллины : ампициллин, амоксициллин, талампициллин, бакампициллин, пивампициллин. - кислотоустойчивы; Спектр действия: широкого спектра действия, спектр включает микроорганизмы, чувствительные к биосинтетическим пенициллинам и грамотрицательные палочки (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, протей, листерии, бордателлы, гемофильная палочка, геликобактер). Введение аминогруппы и гидроксильной группы увеличило антимикробную активность, и гидрофильные свойства , то есть способность проникать через гидрофильные каналы в клеточной стенке грамотрицательных микроорганизмов (у них имеются белки порины, образующие трансмембранные каналы, которые вовлечены в транспорт ионов и гидрофильных соединений, на пример, антибиотиков, из внешней среды в периплазму); - разрушаются бета-лактамазами. Показания к применению аминопенициллинов : кишечные инфекции (вызванные грамотрицательными палочками) - ампициллин, инфекции МВС (вызванные грамотрицательными палочками) - амоксициллин; синуситы, острый отит, бронхит, холангит, холецистит. Ампициллин тригидрат перорально за 1-1,5 часа до еды, биодоступоность до 40 %. Ампициллин-натрий для парэнтерального введения. Прием амоксициллина не зависит от приема пищи, биодоступоность 70-80 %. Хорошо всасывается и создает высокаие концентрации в МВС, в кишечнике концентрации низкие. Лекарственная форма амоксициллина в виде флемоксина солютаба - биодоступоность до 90 %, минимальный контакт со слизистой ЖКТ, не вызывает диспептических растройств и дизбактериоз. В ходе химического синтеза были созданы ингибиторы бета-лактамаз : клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам. Одна молекула ингибитора подавляет одну молекулу бета-лактамазы. Комбинированный препарат - амоксиклав (амоксициллин и клавулановая кислота), комбинированный препарат - уназин (ампициллин и сульбактам). Комбинация антибиотика с ингибитором бета-лактамаз дает расширение спектра за счет действия на штаммы стафилококков, вырабатывающие бета-лактамазы.  Побочные эффекты: I поколения полусинтетических пенициллинов: диспептические расстройства, возможны аллергические реакции. II поколение полусинтетических пенициллинов - карбоксипенициллины (антисинегнойные пенициллины): карбенициллин, тикарциллин, кариндациллин, карфециллин. - широкого спектра действия: введение в молекулу бензилпенициллина карбоксильной группы значительно повышает антимикробную активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов: синегнойная палочка, практически все виды протея. Разрушаются бета-лактамазами (не действуют на некоторые штаммы стафилококков). Кислотонеустойчивы.  Путем этерификации карбоксильной группы карбенициллина был получен карфециллин. Это фениловый эфир карбенициллина для перорального применения. Карфециллин кислотоустойчив, хорошо всасывается в ЖКТ, подвергается гидролизу с образованием карбенициллина. Показания к применению карбоксипенициллинов : сепсис, вызванный грамотрицательной аэробной флорой (различные штаммы синегнойной палочки). Побочные эффекты карбоксипенициллинов: флебиты при в/в введении, диспептические расстройства при пероральном применении карфециллина; тромбоцитопении (кровотечения); нейротоксичность значительнее выражена, чем у других пенициллинов; гипокалиемический алкалоз, повышение активности трансаминаз. Комбинированный препарат - тиментин (тикарциллин и клавулановая кислота). Показания к применению инфекции МВП. III поколение полусинтетических пенициллинов - уреидопенициллины : азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин (самый активный).  Антибиотики этой группы в отношении штаммов синегнойной палочки в 4-8 раз активнее антисинегнойных пенициллинов II поколения, разрушаются бета-лактамазами, кислотонеустойчивы - применяются только парэнтерально (3 раза в сутки), быстро развивается резистентность, показания к применению и побочные эффекты как у карбоксипенициллинов. Комбинированный препарат - тазоцин (пиперациллин и тазобактам). Уреидопенициллины и карбоксипенициллины - это препараты строго режима дозирования, с малой терапевтической широтой. Комбинированные препараты, содержащие клавулановую кислоту (амоксиклав, тиментин), могут вызывать гепатотоксическое действие. Все комбинированные препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз, активны в отношении бактероидов. Цефалоспорины В 1948 году Brotzu выделил цефалоспорин-С. В 1956 году Newton, Abraham определили молекулярное строение : бета-лактамное кольцо, сконденсированное с дигидротиазолиновым циклом (7-аминоцефалоспорановая кислота). Опять же создатели новых антибиотиков из класса цефалоспоринов решали все те же проблемы (устойчивость к бета-лактамазам, проникновение через биологические мембраны, активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов). Существует четыре поколения цефалоспоринов. Особенности цефалоспоринов (ЦСП) : -усточивы к бета-лактамазам; -активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов; -создают высокие концентрации в тканях и в биологических жидкостях, хорошо проникают через биологические барьеры; -ЦСП I поколения не проникают через ГЭБ, препараты выбора для профилактики хирургических инфекций; - ЦСП II, III, IV поколений - препараты резерва; -перекрестная аллергия с пенициллинами 5-10 %; -не действуют на энтерококки, листерии, MRSA. ЦСП I поколения: -для парэнтерального введения: цефалотин, цефазолин, цефапирин, цефацитрил. -для перорального применения: цефалексин. -цефрадин (есть лекарственные формы для парэнтерального и перорального применения). Спектр как у ампициллина, не действуют на РRSA, MRSA, могут разрушаться цефалоспориназами, более активны в отношении грамположительных, чем в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Продолжительность действия 3-4 часа, кратность введения 6 раз в сутки, не проникают через ГЭБ, выводятся почками. Показания к применению : профилактика хирургических инфекций, инфекции ВДП и МВП. Обладают нефротоксическим действием. ЦСП II поколения : цефаклор, цефамандол, цефоницид, цефокситин, цефуроксим. Спектр аналогичен спектру I поколения, более активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамазы. Продолжительность действия 8 часов, кратность введения 3 раза в сутки, выводятся почками. Цефуроксим проникают через ГЭБ. Показания к применению : профилактика хирургических инфекций, инфекции кожи и мягких тканей, менингиты (цефуроксим), острые пневмонии (цефуроксим), инфекции МВП, перитониты (цефокситин). ЦСП III поколения : цефаперазон ( сульперазон), цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, моксалактам, цефиксим (супракс).   -спектр III поколения значительно сдвинут в сторону грамотрицательных микроорганизмов, активны в отношении энтеробактера, нейсерий, синегнойной палочки, (цефотаксим-энтеробактер, цефаперазон - синегнойная палочка, цефтазидим- синегнойная палочка), устойчивы к бета-лактамазам, хорошо проникают в полости, в ткани, через ГЭБ, там создают достаточно высокие концентрации для подавления большинства грамотрицательных микроорганизмов, длительность действия 12-24 часа, кратность введения 1-2 раза в сутки, выводятся почками и с желчью. Показания к применению : тяжелые пневмонии, менингиты, инфекции ЖВП.  ЦСП IV поколения : цефпирон, цефепим, цефклидин, цефквинон, цефозопран, цефозелиз, кобактам . Только для парэнтерального введения. Спектр широкий: большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Не действуют на бактероиды, MRSA, энтерококки, Pseudomonas cepacia. Имеют высокое сродство к ПСП, устойчивы к бета-лактамазам, грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, хорошо проникают в полости, в ткани, через ГЭБ, длительность действия 8-12 часов, кратность введения 2-3 раза в сутки, выводятся почками и с желчью. Показания к применению : тяжелые пневмонии, менингиты, инфекции ЖВП. Побочные эффекты цефалоспоринов : аллергические реакции (18 % больных), инфильтраты при в/м и флебиты при в/в введении, нейротоксическое действие (нистагм, галлюцинации, судороги), тромбоцитопения, нейтропения, коагулопатия - характерно для II и III поколения, геморрагии (как следствие угнетения перехода неактивной эпоксидной формы витамина-К в активную гидрохиноновую - характерно для II и III поколения ), гепатотоксическое действие (повышение трансаминаз), псевдолитиаз (цефаперазон, цефтриаксон), антабусное действие (снижение активности дегидрогеназы ацетальдегида), дизбактериоз, суперинфекция. Монобактамы Монобактамы были выделены из бактерий Chromobacterium violaceum. В настоящее время единственным представителем этой группы является синтетический препарат азтреонам.  Основа молекулярного строения азтреонама, как и других бета-лактамных антибиотиков представлена бета-лактамным кольцом. В положении 1 бета-лактамного кольца имеется сульфогруппа, которая активирует бета-лактамную группировку и усиливает антимикробную активность, в положении 3 имеется аминотиазолиловая оксимная боковая цепь и в положении 4 - метильная группа. Такое молекулярное строение обеспечивает ингибирование фермента транспептидазы с последующим нарушением строения клеточной стенки микроорганизмов и их гибель, высокую активность по отношению к грамотрицательным микроорганизмам (эшерихии, клебсиеллы, протей, морганеллы, синегнойная палочка, серации, нейсерии, гемофильная палочка, цитробактер), и устойчивость к бета-лактамазам. Длительность действия 6-8 часов, кратность введения 3-4 раза в сутки, биодоступность при в/м введении 100 %, связывание с белками крови до 60 %, хорошо проникает в ткани, создает высокие концентрации в желчи, в плевральной, синовиальной жидкости. Показания к применению : инфекции МВП (вызванные возбудителями резистентными к пенициллинам, ЦСП, аминогликозидам), острые пневмонии, инфекции кожи, мягких тканей, костей, сепсис, вызванный грамотрицательными возбудителями, перитонит, гонорея. Побочные эффекты : аллергические реакции (дерматит, крапивница), эозинофиллия, повышение трансаминаз, щелочной фосфватазы (обычно проходят в ходе лечения, не сопровождаются явными признаками нарушений функций печени и желчевыделения), флебиты (при в/в введении), кровотечения (снижение протромбинового индекса), дизбактериоз, псевдомембранозный колит (как правило, при комбинированном применении с другими антибиотиками). Карбопенемы Впервые были выделены из Streptomyces cattleya. Различают I поколение : ипенем, тиенам, примаксин; II поколение: меропенем. Молекулы карбопенемов сравнительно небольшие, они очень хорошо проникают в микробную клетку, используя для этого различные трансмембранные белки. Они могут связываться с трудно доступными белками (ПСП-2), которые имеются у энтерококков и пневмококков, резистентных к другим антибиотикам. Это высоко активные антибиотики. Их СТК приближается к МПК. Они занимают первое место по активности в отношении грамположительных микроорганизмов, а в отношении грамотрицательных микроорганизмов уступают только фторхинолонам. Спектр широкий : грамотрицательные (эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, протей, морганеллы, синегнойная палочка, серации, провиденции, нейсерии, гемофильная палочка, цитробактер), грамположительные (энтерококки и пневмококки, резистентные к пенициллинам, ЦСП, аминогликозидам) и анаэробы (клостридии, бактероиды, фузобактерии). Не чувствительны к действию карбопенемов хламидии, микоплазмы, коринобактерии, возбудители туберкулеза и лепры, особый штамм псевдомонад (Ps. cepacia), MRSA, грибки. I поколение более эффективно в отношении грамположительных микроорганизмов. Первым представителем карбопенемов был ипенем. Он имеет один существенный недостаток : разрушается дегидропептидазой-1 в почечных канальцах с образованием нефротоксических продуктов. С целью предупреждения метаболизма ипенема в почках его комбинируют со специфическим ингибитором дегидропептидазы-1-циластатином. Циластатин не обладает противомикробной активностью. Тиенам, примаксин - это комбинированные препараты, в состав которых входит имепем и циластатин. В результате комбинирования экскреция с мочой неизменного ипенема увеличивается с 5-40 % до 70 % и более. II поколение более эффективно в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Представитель II поколения - меропенем отличается стабильностью к инактивирующему действию дегидропептидазы-1.  Особенности карбопенемов: очень широкий спектр действия, устойчивость к бета-лактамазам, но сами карбопенемы могут индуцировать выработку бета-лактамаз микроорганизмами к пенициллинам, ЦСП, монобактамам, поэтому не имеет смысла комбинировать карбопенемы с другими бета-лактамами или назначать другие бета-лактамы после применения карбопенемов. Введение только парэнтеральное (в/в, в/м), 2-4 раза в сутки. Биодоступность при в/м введении до 75 %. Подавление быстрорастущих микроорганизмов в течение 2-8 часов, медленнорастущих - в течение 8-20 часов. Обладают постбиотическим действием - 7-10 часов, в это время еще живые микроорганизмы не способны к делению. Способны подавлять выработку и высвобождение эндотоксинов грамотрицательной флорой, что предупреждает серьезные гемодинамические нарушения. Низкий рост резистентных форм. Показания к применению: абдоминальный сепсис, менингит, не установленной этиологии, или вызванный резистентной грамотрицательной флорой (меропенем), агранулоцитоз, тяжелые госпитальные, аспирационные пневмонии, инфекции МВС, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, инфекции при термических поражениях. Побочные эффекты: нефротоксичность (ипенем), у 1 % больных моча окрашивается в красный цвет; нейротоксичность: тремор, судороги, заторможенность (ипенем); тошнота, рвота; аллергические реакции, может быть перекрестная аллергия с пенициллинами, ЦСП; флебиты (в/в), инфильтраты (в/м); суперинфекция, кандидоз; тромбоцитоз, эозинофиллия, повышение трансаминаз (меропенем). Циклические полипептиды (полимиксины) Полимиксина сульфат Противомикробное действие в отношении грамотрицательных бактерий - синегнойной палочки, кишечной палочки, сальмонелл и др. Используют для лечения желудочно-кишечных инфекций т.к. из ЖКТ плохо всасывается, и гнойных заболеваний кожи - местно (в виде линимента или раствора). Устойчивость к полимиксину развивается редко. Побочные эффекты возникают редко: аллергических реакций практически не наблюдается, случаются диспепсические явление (из-за раздражающего действия) и дисбактериоз. При заболеваниях почек и печени полимиксин не назначают. Очень токсичен при парентеральном введении.  Применение ограничено из-за токсичности для почек. Назначают, в основном, при инфекционных энтероколитах, вызванных чувствительной микрофлорой, если другие антибиотики не помогают. При смешанной инфекции комбинируют с другими антибиотиками. Во время лечения необходимо контролировать состояние почек - анализ мочи не реже раза в 2 дня. Назначают взрослым 4-6 раз в день по 500 тыс. ЕД. Детям доза подбирается в зависимости от веса и возраста. Курс в среднем 5-10дней. Полимиксина М сульфат таб. 500 000 ЕД №10 Полимиксина М сульфат таб. 500 000 ЕД №50 Аминогликозидные антибиотики Выделяют четыре поколения аминогликозидов.
Аминогликозидные антибиотики бактерицидны, обладают широким спектром действия, угнетают грамположительные и особенно грамотрицательные микроорганизмы. Аминогликозиды II, III и IV поколений способны подавлять синегнойную палочку. Основное практическое значение имеет способность препаратов угнетать активность патогенных кишечных палочек, гемофильной палочки, клебсиелл, гонококков, сальмонелл, шигелл, стафилококков. Помимо этого, стрептомицин и канамицин используют в качестве противотуберкулезных препаратов, мономицйн для воздействия на дизентерийную амебу, лейшмании, трихомонады, гентамицин - на возбудителя туляремии. Все аминогликозидные антибиотики плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта и из просвета бронхов. Для получения резорбтивного эффекта их вводят внутримышечно или внутривенно. После однократного внутримышечного введения эффективная концентрация препарата в плазме крови сохраняется у новорожденных и детей младшего возраста 12 ч и более, у детей старшего возраста и взрослых 8 ч. Препараты удовлетворительно проникают в ткани и жидкости организма, за исключением цереброспинальной жидкости, плохо проникают внутрь клеток. При лечении менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, аминогликозидные антибиотики предпочтительно вводить эндолюмбально. При наличии тяжелого воспалительного процесса в легких, органах брюшной полости, малого таза, при остеомиелите и сепсисе показано эндолимфатическое введение препаратов, что обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в органах, не вызывая кумуляции его в почках. При гнойном бронхите их вводят в виде аэрозоля или путем инсталляции раствора непосредственно в просвет бронхов. Антибиотики этой группы хорошо проходят через плаценту, выводятся с молоком (у грудного ребенка аминогликозиды практически не всасываются из ЖКТ), но велика опасность появления дисбактериоза. При повторном введении отмечается накопление аминогликозидов втючках, во внутреннем ухе и некоторых, других органах. Препараты не. подвергаются биотрансформации и выводятся почками в активной форме. Элиминация аминогликозидных антибиотиков замедлена у новорожденных, особейно недоношенных детей, а также у больных с нарушением выделительной функции почек. Аминогликозидные антибиотики применяют при осложненных инфекционных заболеваниях дыхательных и мочевыводяших путей, при септицемии, эндокардите, реже при инфекциях желудочно-кишечного тракта, для профилактики и лечения инфекционных осложнений у хирургических больных. В ряде случаев рекомендуют сочетание препаратов этой группы с пеницил-линами, но растворы этих антибиотиков нельзя смешивать в одном шприце. Аминогликозидные антибиотики, введенные парентерально, токсичны. Они могут вызвать ототоксический, нефротоксический эффекты, нарушить нервно-мышечную передачу импульсов и процессы активного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Ототоксический эффект антибиотиков является следствием необратимых дегенеративных изменений волосковых клеток кортиева органа (внутреннее ухо). Опасность возникновения этого эффекта наиболее велика у новорожденных, особенно у недоношенных, а также при родовой травме, гипоксии в родах, менингите, нарушении выделительной функции почек. Ототоксический эффект может развиться при попадании антибиотиков к плоду через плаценту; при сочетанном назначении с другими ототоксическими средствами (фуросе-мидом, этакриновой кислотой, ристомицином, гликопептидными антибиотиками). Нефротоксический эффект аминогликозидных антибиотиков связан с нарушением функции многих ферментов в эпителиальных клетках канальцев почек, разрушением лизосом. Клинически это проявляется увеличением объема мочи, снижением ее концентрации и протеинурией, то есть возникновением неоли-гурической почечной недостаточности. Антибиотики этой группы нельзя сочетать с другими ото - и нефротоксич-ными препаратами. У детей раннего возраста, особенно истощенных и ослабленных, аминогликозидные антибиотики могут угнетать нервно-мышечную передачу вследствие уменьшения чувствительности Н-холинорецепторов скелетных мышц к ацетилхолину и подавлением освобождения медиатора; в результате этого может быть нарушение функции дыхательных мышц. Для устранения этого осложнения назначают Препараты кальция вместе с прозерином после предварительного введения атропина. Накапливаясь в стенке кишечника, аминогликозиды нарушают в ней процесс активного всасывания аминокислот, витаминов, Сахаров. Это может привести к мальабсорбции, ухудшающей состояние ребенка. При назначении аминогликозидных антибиотиков в плазме крови снижается концентрация магния и кальция. В связи с высокой токсичностью аминогликозидные антибиотики следует назначать только при тяжелых инфекциях, короткими курсами (не более 5-7 дней). Тетрациклины Тетрациклины являются одним из ранних классов антимикробных препаратов , первые тетрациклины были получены в конце 40-х годов. В настоящее время в связи с появлением большого количества резистентных к тетрациклинам микроорганизмов и многочисленными побочными реакциями, которые свойственны этим препаратам, их применение ограничено. Наибольшее клиническое значение тетрациклины (природный тетрациклин и полусинтетический доксициклин) сохраняют при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, некоторых зоонозах, тяжелой угревой сыпи.  Механизм действия: тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом, который связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке. Спектр активности: тетрациклины считаются АМП с широким спектром антимикробной активности, однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность. Среди грамположительных кокков наиболее чувствителен пневмококк . В то же время устойчивы более 50% штаммов S.pyogenes, более 70% нозокомиальных штаммов стафилококков и подавляющее большинство энтерококков. Из грамотрицательных кокков наиболее чувствительны менингококки и M.catarrhalis, а многие гонококки резистентны. Тетрациклины действуют на некоторые грамположительные и грамотрицательные палочки - листерии, H.influenzae, H.ducreyi, иерсинии, кампилобактеры (включая H.pylori), бруцеллы, бартонеллы, вибрионы (включая холерный), возбудителей паховой гранулемы, сибирской язвы, чумы, туляремии. Большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, клебсиелл, энтеробактера устойчивы. Тетрациклины активны в отношении спирохет, лептоспир, боррелий, риккетсий, хламидий, микоплазм, актиномицетов, некоторых простейших. Среди анаэробной флоры к тетрациклинам чувствительны клостридии (кроме C.difficile), фузобактерии, P.acnes. Большинство штаммов бактероидов устойчивы. Фармакокинетика: при приеме внутрь тетрациклины хорошо всасываются, причем доксициклин лучше, чем тетрациклин. Биодоступность доксициклина не изменяется, а тетрациклина - в 2 раза уменьшается под влиянием пищи. Максимальные концентрации препаратов в сыворотке крови создаются через 1-3 ч после приема внутрь. При в/в введении быстро достигаются значительно более высокие концентрации в крови, чем при приеме внутрь. Тетрациклины распределяются во многих органах и средах организма, причем доксициклин создает более высокие тканевые концентрации, чем тетрациклин. Концентрации в СМЖ составляют 10-25% уровня в сыворотке крови, концентрации в желчи в 5-20 раз выше, чем в крови. Тетрациклины обладают высокой способностью проходить через плаценту и проникать в грудное молоко. Экскреция гидрофильного тетрациклина осуществляется преимущественно почками, поэтому при почечной недостаточности его выведение значительно нарушается. Более липофильный доксициклин выводится не только почками, но и ЖКТ, причем у пациентов с нарушением функции почек этот путь является основным. Доксициклин имеет в 2-3 раза более длительный период полувыведения по сравнению с тетрациклином. При гемодиализе тетрациклин удаляется медленно, а доксициклин не удаляется вообще. Побочные реакции: ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. ЦНС: головокружение, неустойчивость; повышение внутричерепного давления при длительном приеме (синдром псевдоопухоли мозга). Печень: гепатотоксичность, вплоть до развития жировой дистрофии или некроза печени. Факторы риска: исходные нарушения функции печени, беременность, быстрое в/в введение, почечная недостаточность. Кости: нарушение образования костной ткани, замедление линейного роста костей (у детей). Зубы: дисколорация (желтое или серо-коричневое окрашивание), дефекты эмали. Метаболические нарушения: нарушение белкового обмена с преобладанием катаболизма, нарастание азотемии у пациентов с почечной недостаточностью. Фотосенсибилизация: сыпь и дерматит под влиянием солнечного света, причем поражение кожи нередко сочетается с поражением ногтей. Аллергические реакции (перекрестные ко всем тетрациклинам): сыпь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок. Местные реакции: тромбофлебит (при в/в введении). Другие: глоссит, сопровождающийся гипертрофией сосочков и почернением языка; эзофагит, эрозии пищевода (чаще при приеме капсул); панкреатит; угнетение нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища, суперинфекция, включая орофарингеальный, кишечный и вагинальный кандидоз, реже C.difficile-ассоциированный колит. Показания: Хламидийные инфекции (пситтакоз, трахома, уретрит, простатит, цервицит).Микоплазменные инфекции.Боррелиозы (болезнь Лайма, возвратный тиф).Риккетсиозы (Ку-лихорадка, пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф). Бактериальные зоонозы: бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, чума, туляремия (в двух последних случаях - в сочетании со стрептомицином или гентамицином). Инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Кишечные инфекции: холера, иерсиниоз. Гинекологические инфекции: аднексит, сальпингоофорит (при тяжелом течении - в сочетании с β-лактамами, аминогликозидами, метронидазолом). Угревая сыпь. Розовые угри. Раневая инфекция после укусов животных. ИППП: сифилис (при аллергии к пенициллину), паховая гранулема, венерическая лимфогранулема. Инфекции глаз. Противопоказания Возраст до 8 лет. Беременность. Кормление грудью. Тяжелая патология печени. Почечная недостаточность (тетрациклин). Левомицетины Левомицетин - бактериостатический антибиотик , но на гемофильную палочку типа ВЬВ, некоторые штаммы менингококков, пневмококков влияет бактерицидно. Он подавляет деление многих грамотрицательных бактерий: сальмонелл, шигелл, кишечной палочки, бруцелл, возбудителя коклюша; грамположительных аэробных кокков: пиогенных стрептококков и стрептококков группы В; большинство анаэробных микроорганизмов (клостридии, бактероиды); холерный вибрион, риккетсии, хламидии, микоплазмы.  К левомицетину устойчивы микобактерии, CI. difficile, цитобактерии, энтеро-бактерии, ацинетобактерии, протей, синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки, коринебактерии, серрации, простейшие и грибки. Левомицетин- хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро создавая активные концентрации в плазме крови. Антибиотик хорошо проникает из плазмы крови во все ткани и жидкости, в том числе и в цереброспинальную. К сожалению, сам левомицетин обладает горьким вкусом и у детей может вызвать рвоту, поэтому в младшем возрасте предпочитают назначать эфиры левомицетина - стеарат или пальмитат. Левомицетин имеет особенно важное значение при лечении менингитов, вызванных гемофильной палочкой, менингококками и пневмококками, на которые он действует бактерицидно. Для лечения этих менингитов левомицетин нередко сочетают с В-лактамными антибиотиками (особенно с ампициллином или амоксициллином). При менингитах, вызванных другими возбудителями, совместное применение левомицетина с пенициллинами нецелесообразно, так как в таких случаях они являются антагонистами. Левомицетин с успехом применяют при лечении брюшного тифа, паратифов, дизентерии, бруцеллеза, туляремии, коклюша, инфекции глаз (в том числе трахомы), среднего уха, кожных покровов и многих других заболеваний. Левомицетин обезвреживается в печени и выводится почками. При заболеваниях печени вследствие нарушения нормальной биотрансформации левомицетина может возникнуть интоксикация . Левомицетин, кроме того, угнетает функцию печени и тормозит биотрансформацию теофиллина, фенобарбитала, дифенина, бен-зодиазепинов и ряда других лекарственных веществ, увеличивая их концентрацию в плазме крови. Одновременное назначение фенобарбитала стимулирует обезвреживание левомицетина в печени и снижает его эффективность. Левомицетин - токсичный антибиотик. Наиболее распространенное осложнение при назначении левомицетина - нарушение гемопоэза. Аллергические реакции при использовании левомицетина бывают редко. Биологические осложнения могут проявляться в виде суперинфекций, вызванных устойчивыми к антибиотику микроорганизмами, дис-биоценоза и др. Детям до 3-х лет левомицетин назначают только по особым показаниям и лишь в очень тяжелых случаях. Макролиды  Различают три поколения макролидов:
Макролиды - антибиотики широкого спектра действия. На очень чувствительные к ним микроорганизмы они оказывают бактерицидный эффект: стафилококки, стрептококки, пневмококки, коринебактерии, бордетеллы, морак-селлы, хламидии и микоплазмы. На другие микроорганизмы - нейссерии, легионеллы, гемофильные палочки, бруцеллы, трепонемы, клостридии и рик-кетсии - они влияют бактериостатически. У макролидов II и III поколений более широкий спектр действия. Так, джозамицин и кларитромицин подавляют геликобактер пилори (и их применяют при лечении язвенной болезни желудка), спирамицин влияет на токсоплазмы. Препараты II и III поколений угнетают и грамотрицательные бактерии: кампилобактер, листерии, гарднереллы и некоторые микобактерии. Все макролиды можно назначать внутрь, некоторые препараты (эритромицин фосфат, спирамицин) можно вводить внутривенно. Макролиды хорошо проникают в аденоиды, миндалины, ткани и жидкости среднего и внутреннего уха, легочную ткань, бронхи, бронхиальный секрет и мокроту, кожу, плевральную, перитонеальную и синовиальную жидкости, в высоких концентрациях содержатся в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. В цереброспинальную жидкость и центральную нервную систему макролиды проникают плохо. Большое значение имеет их способность проникать в клетки, накапливаться в них и подавлять внутриклеточную инфекцию. Препараты выводятся преимущественно печенью и создают высокие концентрации в желчи.  Новые макролиды отличаются от старых большей устойчивостью в кислой среде и лучшим биоусвоением из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи, пролонгированным действием. Макролиды преимущественно назначают при нетяжелых формах острых заболеваний, вызванных чувствительными к ним микроорганизмами. Основными показаниями к применению макролидов являются тонзиллиты, пневмонии (в том числе вызванные легионеллами), бронхиты, дифтерия, коклюш, гнойные отиты, заболевания печени и желчевыводящих путей, пневмопатии и конъюнктивиты, вызванные хламидиями. Они очень эффективны при хламидийной пневмонии у новорожденных. Применяют макролиды также при заболеваниях мочевыводящих путей, но для получения хорошего терапевтического эффекта, особенно при использовании «старых» макролидов, мочу необходимо подщелачивать, так как в кислой среде они неактивны. Назначают их при первичном сифилисе и гонорее. Синергизм наблюдается при совместном применении макролидов с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками группы тетрациклина. Комбинированные препараты, содержащие олеандромицин и тетрациклины, выпускают под названием олететрин, тетраолеан, сигмамицин. Макролиды нельзя сочетать с левомицетином, пенициллинами или цефалоспоринами. Макролиды - малотоксичные антибиотики, однако они раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, могут вызвать тошноту, рвоту, понос. Внутримышечные инъекции болезненны, при внутривенном введении может развиться флебит. Иногда при их применении развивается холестаз. Эритромицин и некоторые другие макролиды ингибируют монооксигеназную систему в печени, в результате нарушается биотрансформация ряда лекарственных веществ, в частности теофиллина, чем повышается его концентрация в крови и токсичность. Они тормозят также биотрансформацию бромокриптина, дигидроэрготамина (входящего в ряд антигепертензивных средств), карбамазе-пина, циметидина и др. Макролиды нельзя назначать вместе с новыми антигистаминными препаратами - терфенадином и астемизолом из-за опасности гепатоксического их действия и опасности аритмии сердечных сокращений. Анзамицины  В группу анзамицинов входят анзамицин и рифампицины. Анзамицин - применяется внутрь в средней суточной дозе 0.15-0.3 г. Рифампицин (рифадин, бенемицин) Фармакологическое действие. Антибактериальное, противолепрозное, противотуберкулезное. Быстро и полно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-2,5 часа после приема внутрь. При внутривенном введении оптимальный терапевтический эффект сохраняется в течение 8-12 часов. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, грамположительных (клостридий, стафилококков, стрептококков, палочки сибирской язвы) и некоторых грамотрицательных бактерий. Действует на возбудителей бруцеллеза, сыпного тифа, проказы и трахомы. Хорошо проникает в ткани и жидкости организма, наибольшая концентрация создается в печени и почках. Выводится из организма с желчью и с мочой. Применение. Рифампицин выпускается в таблетках и в ампулах. Принимают внутрь натощак, а также вводят внутримышечно или внутривенно. Продолжительность приема при туберкулезе может составлять 1 год и более. Средняя суточная доза для взрослых при приеме внутрь - 450 мг 1 раз в день, для детей старше 3 лет - 10 мг на 1 кг веса, но не более 450 мг в сутки. Показания. Туберкулез, остеомиелит, бронхит, пневмония, пиелонефрит, проказа, гонорея, отит, холецистит. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, заболевания печени и почек, беременность, грудное вскармливание. При лечении рифампицином следует отказаться от грудного кормления. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, понижение аппетита, головная боль, артралгии, нарушения зрения, лейкопения, нарушения менструального цикла, крапивница, отек Квинке и другие аллергические проявления. Рифампицин с осторожностью назначают детям (новорожденным, недоношенным). Препараты рифампицин и рифоцин могут вызвать следующие побочные явления: гриппоподобный синдром (недомогание, головную боль, лихорадку), гепатит, тромбоцитопению, гемолитический синдром, кожные реакции (покраснение кожи, зуд, высыпания), диспептические явления (диарею, боли в животе, тошноту, рвоту). При лечении рифампицином моча, слезы, мокрота приобретают оранжево-красный цвет. Таблица 2 1.4. Физико-химическая несовместимость антибиотиков в растворах
1.5.Правила разведения и введения антибиотиков Многие антибиотики для парентерального применения выпускают во флаконах в твердой лекарственной форме – кристаллического порошка. Для инъекционного введения следует использовать стерильные растворители: 0,9% изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор); воду для инъекций; 0,25% или 0,5% растворы новокаина. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно по назначению врача. При разведении антибиотика новокаином необходимо учитывать аллергологический анамнез пациента. Новокаин – это наиболее широко применяемый растворитель в отечественном здравоохранении, обладает обезболивающим эффектом и способствует задержке антибиотиков пенициллинового ряда в организме. Правила разведения антибиотиков В детской практике применяют разведение 1:1 (малые дозы антибиотика), в терапии взрослым преимущественно 2:1. Например, пациенту необходимо ввести 500 000 ЕД антибиотика. При разведении 1:1 необходимо взять 5мл растворителя, но можно применить и правило разведения 2:1, в этом случае берут 2,5мл растворителя. Таблица 3 Разведение антибиотиков
При разведении антибиотика растворитель лечебную функцию не несет – доза препарата не меняется от количества растворителя. Техника разведения антибиотика Цель: введение пациенту лекарственного раствора. Показания: определяет врач. Противопоказания: аллергические реакции на лекарственные вещества. Оснащение: на лотке с салфеткой: шприц с иглой, игла для инъекции, ватные шарики, пинцет в Крафт-пакете; лекарственное средство во флаконе (антибиотик); один из растворителей: 0,9% р-р натрия хлорида, вода для инъекций, 0,5% или 0,25% р-р новокаина; стеклорез, нестерильный пинцет или ножницы, лоток для отработанного материала.  Последовательность действий: После сборки шприца медсестра остается в перчатках и маске. 1. Уточнить название, срок годности, дозу лекарственных средств, сравнить их с назначением врача. 2. Удалить алюминиевую крышку нестерильным пинцетом с флакона с антибиотиком. 3. Обработать шариком со спиртом резиновую пробку флакона, дать спирту испариться, поскольку он инактивирует антибиотик. 4. Набрать в шприц из ампулы или флакона необходимое количество растворителя (из расчета на 100 000 ЕД сухого вещества 1мл растворителя). 5. Проколоть пробку флакона с антибиотиком иглой и ввести во флакон растворитель. 6. Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса шприца и, встряхивая флакон, добиться растворения порошка. 7. Присоединить шприц к флакону с антибиотиком и набрать необходимое количество растворенного антибиотика. 8. Снять флакон вместе с иглой с подыгольного конуса шприца, поставить флакон на стол. 9. Надеть и закрепить на конусе шприца иглу для инъекции. 10. Проверить проходимость иглы, выпустив воздух и 1-2 капли раствора через иглу. 11. Положить шприц в стерильный лоток, накрыть салфеткой. Осложнения: аллергические реакции, анафилактический шок. |
Похожие:
 | Основные нормативно-правовые документы по организации лекарственного обеспечения граждан |  | Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и выполнения лабораторных работ по курсу «Микробиология»... |
| Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки тьюторов, стажеров, руководителей и педагогических работников школ | | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму |
| ... | | Учебно-методическое пособие предназначено для преподавателей и студентов ифжимк юфу |
| Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... | | Предгорненское районное местное отделение Общероссийского общественного благотворительного фонда |
| Товароведческий анализ лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. Учебно-методическое пособие./И. В. Косова, О.... | | Нимгирова А. С., Кульков В. Н., Набережная Ж. Б., Набережная И. Б. Организационно-теоретические аспекты экспертизы временной нетрудоспособности... |