Учебно методическое пособие для преподавателя и самостоятельной работы студента «Медицинская документация» Специальности: 060101 «Лечебное дело»
Скачать 1.25 Mb.
|
Эпикриз Подпись врача _______________________________ Страница 7 Патологическое (гистологическое ) заключение Патоморфологический диагноз А) основной: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Б) осложнение основного: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ В) сопутствующий: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись врача _______________________________________ Пояснение заполнения документа: Медицинская сестра приемного отделения заполняет только паспортную часть «Медицинской карты стационарного больного» после осмотра пациента врачом и решения вопроса о госпитализации. На титульном листе медицинской карты записываются все сведения о пациенте и его ближайших родственниках, если он одинокий. Дополнительно, от руки делаются пометки о перенесенных таких заболеваниях, как болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания. Ниже - дата проведенной последней ФЛГ, результаты анализов крови на RW и на ВИЧ - инфекцию. При проведении санитарной обработки и выявлении педикулеза у пациента на титульном листе так же указывается пометка красным карандашом буква «Р». Приложение 1а Эталон заполнения «Медицинской карты стационарного больного»
Приложение 2 Код отделения Форма № 066 Статистическая карта выбывшего из стационара
______________________________________________________________________ Пол муж. Возраст _________________________________________________________________ жен.
Житель города 1, села -2 ______________________________________________ ___________________________________________________________________ 2а. Социальная группа ________________________________ 2б. Место работы _________________________ 7. Исход заболевания 1) выписан -1 __________________________________________________________ 2) умер -2 3. Кем направлен больной _________ 3) переведен -3 ______________________________ 7а. Исход лечения: ______________________________ выздоровление -1 с улучшением -2 без перемен -3 Отделение_______________________ с ухудшением 4 Профиль коек_________________________ 7б. Проведено дней_______ Из них до операции_____ После операции________ 4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям 8. Диагноз направившего да 1 учреждения Ш- нет 2 _____________________ 5. Через сколько часов после заболевания ______________________ (получения травмы) 1. в первые 6 часов – 1 9. Госпитализирован в данном году с данным заболеванием 2. 7-24 час. – 2 впервые – 1 3. позднее 24-х час. -3 повторно -2 6. Дата поступления в стационар 2014 г. месяц число часы 6а. Дата выписки смерти 2014 г. месяц __________________ число Пояснение заполнения документа: по данному виду документации ведется статистика пациентов: прошедших госпитализацию в данном стационаре; с первичным или повторным заболеваниям; с указанием исхода заболевания. Медицинская сестра приемного отделения заполняет паспортные данные пациента и левую сторону «Статистической карты выбывшего из стационара» при поступлении пациента в стационар. Правая сторона заполняется при выписке пациента из стационара. Приложение 2а Эталон заполнения «Статистической карты выбывшего из стационара» Код отделения Форма № 66 Статистическая карта выбывшего из стационара 1.Фамилия, имя, отчество__ Иванов Петр Петрович ______________________ _________________________________ Пол муж. Возраст 19 лет _________________________________________________________________ жен. 2. Проживает постоянно (адрес)_г. Улан – Удэ ул. Терешкова 23 -5_________ Житель города 1, села -2 ______________________________________________ ___________________________________________________________________ 2а. Социальная группа –студент- 2б. Место работы __Республиканский базовый медицинский колледж__ 7. Исход заболевания 1)выписан -1 __________________________________________________________ 2) умер -2 3. Кем направлен больной _________ 3) переведен -3 ССМП_________________________ 7а. Исход лечения: ______________________________ выздоровление -1 с улучшением -2 без перемен -3 Отделение___ терапия_______________ с ухудшением 4 Профиль коек_________________________ 7б. Проведено дней_______ Из них до операции_____ После операции________ 4.Доставлен в стационар по экстренным показаниям 8. Диагноз направившего да 1 учреждения Ш- нет 2 _____________________ 5. Через сколько часов после заболевания ______________________ (получения травмы) 1). в первые 6 часов – 1 9. Госпитализирован в данном году с данным заболеванием 2). 7-24 час. – 2 впервые – 1 3). позднее 24-х час. -3 повторно -2 6. Дата поступления в стационар 2009 г. январь месяц число 10 22.00 часы 6а. Дата выписки смерти 2014 г. _______ месяц ____ число Приложение 3 Код формы по ОКУД_________________ Код учреждения по ОКПО____________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Наименование учреждения Форма № 058 1/V Утверждена Минздравом СССР
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество________________________________________________ ___________________________ 3. Пол _____________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ____________________________ __________________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт______________________________________________ Район_____________улица__________________________________________________ Дом___________________кв.____________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) 7. Даты: Заболевания__________________________________________________________________ Первичного обращения (выявления) _____________________________________________ Установления диагноза________________________________________________________ Последующего посещения детского учреждения, школы____________________________ Госпитализации_________________________________________________________ 8. Место госпитализации________________________________________________ 9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший_____ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения________________________________________________________________ 11. Дата и час проведенной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС Фамилия сообщившего______________________________ Кто принял сообщение______________________________ 12. Дата и час отсылки извещения________________________ Регистрационный №________________ в журнале ф. №________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение___________________________________________ Пояснение заполнения документа: Документ заполняется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию с места выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного, для локализации очага инфекции и проведения дезинфекционных мероприятий. В случае поступления сообщения об изменении диагноза в пункте. 1 экстренного извещения указывается измененный диагноз. Извещение составляется так же на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством Приложение 3а Эталон заполнения «Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» Код формы по ОКУД_________________ Код учреждения по ОКПО____________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Наименование учреждения Форма № 058 1/V Утвержд. Минздравом СССР
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1.Диагноз____Острый гастроэнтероколит __________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество___ Иванов Петр Петрович___________________ ___________________________ 3. Пол ____муж_________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) _____19 лет_____________ __________________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт __ г. Улан - Удэ_________________________ Район_Октябрьский____улица___Терешкова_____________________________________ Дом__23________________кв.______5______________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) Республиканский базовый медицинский колледж 7.Даты: Заболевания____9 января 2014 г._______________________________________ Первичного обращения (выявления) _____10 января 2014 г.__________________ Установления диагноза_____10 января 2014 г.______________________________ Последующего посещения детского учреждения, школы_____ нет___________ Госпитализации_______10 января 2014 г.__________________________________ 8. Место госпитализации___ Республиканская инфекционная больница_______
дома, после употребления недоброкачественной пищи 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения________________________________________________________________ в семье больше заболевших нет 11. Дата и час проведенной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС 09 час 20 мин 10 января 2014 г. Фамилия сообщившего____ Сидорова __________________________ Кто принял сообщение ____Кирова_________________________ 12. Дата и час отсылки извещения___09 час 40 мин 10 января 2014 г. _____________________ Регистрационный №______32__________в журнале ф. №__12____санэпидстанции. Подпись получившего извещение _____Кирова______________ Приложение 4 « Журнал учета приема пациентов и отказов от госпитализации» Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 001/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения |
Похожие:
 | Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях... | | Методическое пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов |
 | Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по... | | Составлено в соответствии с Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 060101... |
| Методическое пособие предназначено для студентов 6 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» | | Учебно-методическое пособие предназначено для аудиторной и самостоятельной работы студентов специальности 230500 «Социально-культурный... |
| Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |
| «Культура речи. Нормы русского литературного языка». Для специальностей: 060501 «Сестринское дело». Базовый уровень подготовки. 060101... | | Производственная практика «Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения» |