Учебно методическое пособие для преподавателя и самостоятельной работы студента «Медицинская документация» Специальности: 060101 «Лечебное дело»
Скачать 1.25 Mb.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ГАОУ СПО РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Э. Р. РАДНАЕВА УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для преподавателя и самостоятельной работы студента «Медицинская документация» Специальности: 060101 «Лечебное дело» 060102 «Акушерское дело» 060501 «Сестринское дело» Улан – Удэ 2014 год УДК 614.1 ББК 51.1 (2) М 239 Утверждено к печати учебной частью Республиканского базового медицинского колледжа им. Э.Р. Раднаева М 239 Матаннанова С.Н. Медицинская документация: Учебно методическое пособие для преподавателей и самостоятельной работы. - РБМК, Улан – Удэ, 2014г. – с. 107. Учебное пособие разработано в соответствии с Федеральным Государственным стандартом третьего поколения и рабочей программы ПМ «Выполнение работ по рабочей профессии: «Младшая медицинская сестра по уходу за больными» специальностей: «Сестринское дело», базовый уровень подготовки, «Лечебное дело», углубленной подготовки, «Акушерское дело», базовый уровень подготовки. Представленное учебное пособие содержит медицинскую документацию, которая наиболее часто заполняется средним медицинским персоналом в стационарах и поликлиниках. Документация представлена в приложениях с эталоном заполнения. Учебное пособие разработано в помощь преподавателям и самостоятельной работы студентов медицинского колледжа на всех уровнях обучения. Рекомендовано для использования в практическом здравоохранении с целью разработки стандартов подразделений лечебно – профилактических подразделений. Рецензенты: В. Г. Хороших – главный специалист по работе с сестринским персоналом МЗ РБ Н.В. Ринчинова – главная сестра РКБ имени Н.А. Семашко Матаннанова С.Н., 2014 © Республиканский базовый медицинский © колледж им. Э. Р. Раднаева, 2014 СОДЕРЖАНИЕ Введение …………………………………………………………………………………..…..6 Пояснительная записка………………………………………………………………..……...7 Раздел 1 Медицинская документация лечебно – профилактических учреждений……………….....9 Раздел 2 Медицинская документация в медикаментозном применении лекарственных средств...49 Глоссарий……………………………………………………………………………………..62 Список литературы……………………………………………………………………….….63 Список сокращений
Учебные цели:
Введение Федеральный Государственный образовательный стандарт предъявляет высокие требования к специалистам среднего профессионального образования. Современный специалист должен иметь профессиональную компетентность в своей отрасли, знать медицинскую документацию и уметь грамотно ее заполнять при необходимости. Медицинская документация – это система документов установленной формы, предназначенных для записи данных, необходимых для организации медицинского обслуживания. Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием выделенных контингентов (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного), для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения (карта санитарного наблюдения, экстренное извещение об инфекционном заболевании). Статистическая медицинская документация обеспечивает возможность изучения состояния здоровья населения (статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов, статистическая карта выбывшего из стационара, журнал регистрации больных). Медицинская сестра должна понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес (ОК 1). Поэтому, при подготовке медицинских сестер следует уделять внимание способности будущего специалиста на правильном и грамотном ведении утвержденной медицинской документации (ПК 2). Медицинская документация является юридическим документом и поэтому требует от медицинской сестры грамотного и правильного ее заполнения, важно фиксировать данные точно и аккуратно. Пояснительная записка Уважаемый студент! Среднему медицинскому персоналу не достаточно уделяется внимания правилам заполнения медицинской документации, в связи с чем, в приложениях, Вам даны эталоны правильного заполнения медицинской документации, с которыми Вы будете работать по следующим темам практических занятий по предмету «Основы сестринского дела»: - на практических занятиях № 10 – 15 по сестринскому процессу Вы ознакомитесь и научитесь заполнять «Сестринскую карту пациента»; - на занятии № 17 «Прием пациента», Вы ознакомитесь со следующими медицинскими документами:
- на занятии № 18 «Медикаментозное применение лекарственных средств в сестринской практике», Вы ознакомитесь с медицинской документацией, утвержденной согласно приказу № 330 от 12 ноября 1997 года «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств»:
- на занятии № 29 «Термометрия. Уход при лихорадке» Вы ознакомитесь и научитесь заполнять «Температурный лист» (форма № 004/у утверждена Минздравом СССР от 04.10.80 г. № 1030); -на занятии № 30 « Питание и кормление пациента» ознакомитесь с «Порционным требованием» (форма № 1 – 84 утверждена Минздравом СССР от 04.10.80 г. № 1030); - на № 38 и № 39 практических занятиях научитесь заполнять бланки направлений на анализы. Раздел 1. Медицинская документация лечебно – профилактических учреждений. Приложение 1 Страница 1
Страница 2
14. Другие виды лечения _______________________________________________________________-_______________________________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями. 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма – терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма – терапия, контактная гамма – терапия и глубокая рентгенотерапия): комбинированное хирургическое и гамма терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетаемое лучевое): химиопрепаратами, гормональными препаратами: 2. Поллиативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности. №___________ с _______по__________ №___________ с _______по__________ №___________ с _______по__________ №___________ с _______по__________ 16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение ____________________________________________________________ (название лечебного учреждения) Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
18. Для поступивших на экспертизу – заключение ____________________________________________. 19. Особые отметки ________________________________________________________________________. Лечащий врач _________________________________ Зав. отделением ______________________________ (подпись) (подпись) Страница 3 Запись врача приемного покоя Страница 4 Жалобы, анамнез патология, предполагаемый диагноз, план обследования Страница 5
Страница 6 Карта №__________________________ Ф.И.О. больного, № палаты_______________ |
Похожие:
 | Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях... | | Методическое пособие предназначено для организации самостоятельной работы студентов |
 | Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по... | | Составлено в соответствии с Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 060101... |
| Методическое пособие предназначено для студентов 6 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» | | Учебно-методическое пособие предназначено для аудиторной и самостоятельной работы студентов специальности 230500 «Социально-культурный... |
| Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |
| «Культура речи. Нормы русского литературного языка». Для специальностей: 060501 «Сестринское дело». Базовый уровень подготовки. 060101... | | Производственная практика «Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения» |