Скачать 1.73 Mb.
|
Обратный талон ________________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________________ 2. Дата освидетельствования: _______________ 3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________________ б) основное заболевание: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Нумерация приводится в соответствии с источником в) осложнения: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998): ________________________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ________________________________________________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________ дата переосвидетельствования: _____________________________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________________________ ________________________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Причины отказа в установлении инвалидности:_____________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. Дата отправки обратного талона: "___"_______20__г. Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ______________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ____________________________ * Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы. ПРИЛОЖЕНИЕ № 8 Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2008 г. N 379н _________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы Карта N_____ к акту освидетельствования N _____ от "____"________20___ г. 1. Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________ 2. Дата рождения: _______________________________________________________ 3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):_______________________________________________ 4. Контактные телефоны: _________________________________________________ 5. Группа инвалидности: ________________установлена на срок до:__________ 6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________ 7. Причина инвалидности:_________________________________________________ 8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:__________________
9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:____________________ (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно") 10. Дата очередного освидетельствования:_________________________________ 11. Дата выдачи ИПР:_____________________________________________________ Мероприятия медицинской реабилитации
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть). Мероприятия профессиональной реабилитации
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новой профессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; создание специального рабочего места (нужное подчеркнуть). Мероприятия социальной реабилитации
Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть). Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)
Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью. С содержанием ИПР согласен _______________________ _____________________ (подпись инвалида или (расшифровка подписи) его законного представителя (подчеркнуть)) Руководитель федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы _______________________ _____________________ М.П. (подпись) (расшифровка подписи) Заключение о выполнении ИПР Оценка результатов медицинской реабилитации: достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________________________________________________________ Оценка результатов профессиональной реабилитации: достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Оценка результатов социальной реабилитации: достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности: достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________________________________________________________ Особые отметки о реализации ИПР: ________________________________________________________________________ (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий) Дата вынесения заключения "_____ "_____________20____ г. Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ______________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. |
Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования 3 поколения (2010 год) по специальности «Лечебное... | Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по экспериментальной программе по английскому языку, в их самостоятельной... | ||
В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... | В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... | ||
Методические рекомендации по организации самостоятельной работы студентов: учебно-метод пособие/В. С. Ширманов, В. Н. Волков, Е.... | Развитие творческих способностей и мыслительной деятельности студентов при самостоятельной работе | ||
Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | ||
Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | Практикум содержит задания и методические рекомендации по подготовке студентов к практическим и семинарским занятиям и самостоятельной... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |