Скачать 1.73 Mb.
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________ 1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________ 2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________ 4. СНИЛС __________________________________________________________ 3. Код льготы ________________ 5. Фамилия __________________________________________________ 6. Имя ______________________________ 7. Отчество __________________________________________________ 8. Пол: М Ж 9. Дата рождения _______ ____________________ __________ число, месяц, год 10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________ район ____________________ населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___ 11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________ район ___________________ населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___ 12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________ 13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ________________________________________________________________________________ 14. Инвалидность ________________________________________________________________________________ 15. Место работы ________________________________________________________________________________ наименование и характер производства профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________ 16. Перемена адреса и места работы
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
18. Группа крови _________________________________ 19. Лекарственная непереносимость: _________________________________________________________________ 19.1. ________________________________________________________________________________ 19.2. ________________________________________________________________________________ 19.3. ________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
оборотная сторона формы № 025-1/у
|
Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования 3 поколения (2010 год) по специальности «Лечебное... | Методические рекомендации предназначены для студентов, обучающихся по экспериментальной программе по английскому языку, в их самостоятельной... | ||
В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... | В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... | ||
Методические рекомендации по организации самостоятельной работы студентов: учебно-метод пособие/В. С. Ширманов, В. Н. Волков, Е.... | Развитие творческих способностей и мыслительной деятельности студентов при самостоятельной работе | ||
Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | ||
Министерством образования Российской Федерации подготовлены и согласованы с Федеральной архивной службой России "Методические рекомендации... | Практикум содержит задания и методические рекомендации по подготовке студентов к практическим и семинарским занятиям и самостоятельной... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |