Главный врач медицинской организации (ФИО, подпись)
Место печати
медицинской организации
Приложение № 1 к Положению о проведении комплексной пренатальной диагностики нарушений развития плода, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
Форма протокола УЗ исследования в 1 триместре беременности (для врачей - межтерриториальных кабинетов пренатальной диагностики)
В оглавлении протокола указать название лечебного учреждения
Ф.И.О. Дата рождения (число, месяц, год)
Дата исследования:
Тип УЗ сканера:
Вид исследования -
ПДПМ СБ
В полости матки визуализируется
КТР мм, что соответствует -
Сердцебиение плода ЧСС уд/мин.
Толщина воротникового пространства: мм
Носовая кость: + или -
Кровоток в венозном протоке : норма/реверс Pi
Анатомия эмбриона /плода
Кости свода черепа Передняя брюшная стенка(целостность)
Сосудистые сплетения Желудок
Срединное м-эхо Мочевой пузырь
IV желудочек мозга Конечности;верхние
Позвоночник нижние
Сердце 4-х камерный срез
Срез через 3 сосуда
УЗИ-маркеры ХА плода : обнаружены /не обнаружены
Преимущественная локализация плаценты/ хориона -
Структура
Желточный мешок — визуализируется/нет, размеры
Размеры, особенности строения шейки матки и стенок матки -
Длина шейки матки мм.
Область придатков
Визуализация:
Заключение: Беременность недель дня.
Рекомендовано:
Врач ультразвуковой диагностики Ф.И.О. Печать врача
|
Приложение № 2 к Положению о проведении комплексной пренатальной диагностики нарушений развития плода, утвержденному приказом министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
Протокол ультразвукового исследования II, Ш триместра беременности
В оглавлении протокола указать название лечебного учреждения
Ф.И.О. Дата рождения (число, месяц, год)
Дата исследования:
Тип УЗ сканера:
Первый день последней менструации: СБ нед.
Имеется плод указать предлежание
Обвитие пуповины вокруг шеи плода -
Сердцебиение плода есть/нет, ЧСС уд/мин.
Бипариетальный размер головки мм - нед
Окружность головы мм - нед
Окружность живота мм - нед
Лобно-затылочный размер - мм
Длина бедренной кости левой мм - нед правой мм - нед
Длина плечевой кости левой мм - нед правой мм - нед
Размеры плода: - нед ПМП гр ± гр
Анатомия плода:
Кости свода черепа Легкие
Боковые желудочки мозга 4-х камерный срез сердца
Большая цистерна Срез через 3 сосуда
Мозжечок Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник
НК профиль Желудок
Глазницы Кишечник
Мочевой пузырь Почки
Позвоночник Гениталии
Плацента. Пуповина. Околоплодные воды.
Плацента расположена
Толщина плаценты мм, структура плаценты
Степень зрелости «». Количество околоплодных вод ИАЖ
Пуповина имеет сосуда;
Особенности строения матки и придатков -
Длина шейки матки — Цервикальный канал
ДОПЛЕРОМЕТРИЯ:
a uterina dextra Ri
a uterina sinistra Ri
a umbilicalis Ri
a cerebri media V max см/сек PI
Визуализация:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность нед.
Рекомендовано: Консультация гинеколога.
Врач ультразвуковой диагностики Ф.И.О. Печать специалиста
Приложение №1 к Порядку забора крови, направления и исследования образцов крови беременных для определения уровня сывороточных маркеров в 11-14 недель беременности, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
ТАЛОН НАПРАВЛЕНИЕ В МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ КАБИНЕТ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ВЗЯТИЯ КРОВИ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ, УЗИ
Стандартный талон – направление штрих-код
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации только печатными буквами)
ФИО беременной: _____________________
Дата рождения: __________________________
число / месяц / год
Мобильный тел.: ____________________________________
Адрес проживания: __________________________________ ___
Район/Леч. учреждение: __________________________________
ФИО врача: ________________________________
Конт.тел. врача: _____________________________
АНАМНЕЗ:
Этническая группа:
□ белая; □ черная; □ азиатка; □ восточная Азия; □ смешанная
Кол-во родов: ____ Первый день последних mensis: ________
Курение: □ нет; □ да; □ прекратила; □ нет сведений.
Кровотечения во время беременности: ___________ дней
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка:
□ трисомия 21; □ трисомия 18; □ трисомия 13.
Сахарный диабет: □ отсутствует; □ тип 1; □ тип 2.
Зачатие: □ естественное; □ стимуляция овуляции без ЭКО
□ ЭКО; □ инсеминация спермой мужа.
если ЭКО, то укажите: □ обычное; □ замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _________ лет);
□ донорская яйцеклетка; □ донорский эмбрион | (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона ________ лет)
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете пренатальной диагностики)
УЗИ: Дата: __________ Врач УЗД (ФИО): _______________________
Многоплодная беременность: □да; □нет. Кол-во плодов: _____
Хориальность: □ монохориальная; □ дихориальная.
Амниальность: □ моноамниальная; □ диамниальная.
Плод 1 Плод 2
КТР: ______ мм КТР: _______ мм
ЧСС: ______ уд/мин ЧСС: _______ уд/мин
ТВП: ______ мм ТВП: _______ мм
Носовые кости: Носовые кости:
□ опред-ся (N) □ опред-ся (N);
□ аплазия/гипоплазия □ аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: Трикуспидальный клапан
□ норма; □ реверс. □ норма; □ реверс.
Эхо-маркеры патологии: Эхо-маркеры патологии:
______________________ ___________________________
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________
Печать кабинета ПД
ФИО и подпись медсестры :
Вес пациентки (кг): _________
Примечание: Талон из процедурного кабинета передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.
Приложение №1 к Порядку проведения верификации пренатального диагноза нарушений развития плода, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ У РЕБЕНКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВЕЙ БЕРЕМЕНОСТИ
Этапы/уровни пренатальной
(дородовой)
диагностики нарушений
развития ребенка
|
Сроки проведения обследования
|
Место проведения
обследования
|
Методы исследования
|
Экспертное
УЗИ
|
Биохимическое исследование на маркеры ВПР и ХА
|
Скрининговое УЗИ
|
Инвазивная диагностика
|
Пренатальный
консилиум
|
I этап обследования беременных женщин (межтерриториальный уровень диагностики)
|
11-14
Недель
беременности
|
Межтерриториальные кабинеты пренатальной УЗ диагностики
|
+
|
+
|
-
|
-
|
+
|
II этап обследования беременных женщин
(межтерриториальный уровень диагностики)
|
18 - 21 недель беременности
|
Межтерриториальные кабинеты пренатальной УЗ диагностики
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
III этап обследования беременных женщин (муниципальный уровень диагностики
|
30-32 недель беременности
|
Кабинеты ультразвуковой диагностики медицинских организаций муниципальных образований
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
IV этап обследования беременных женщин (межтерриториальный уровень диагностики
|
Любые сроки беременности при подозрении на ВПР и ХА у ребенка
|
Ультразвуковое отделение ГБУ РО «ОКБ№2», ФГБУ «РНИИАП»,
ГБУ РО «ПЦ»,
МДЦ «Эксперт-Ростов»
|
+
|
+
|
-
|
+
|
+
|
Ультразвуковое исследование у беременных в сроках до 10-11 недель гестации выполняется по клиническим показаниям
Приложение № 4 к Положению о проведении комплексной пренатальной диагностики нарушений развития плода, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
Отчет о проведении биохимического срининга
|
Ростов
|
города РО
|
районы РО
|
всего
|
Кол-во
обследованных
|
По бланкам
|
По сывороткам
|
По бланкам
|
По сывороткам
|
По бланкам
|
По сывороткам
|
По бланкам
|
По сывороткам
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
.
Из указанного количества обследованных женщин выявлено:
|
Риск синдрома Дауна
|
Риск синдрома
Эдвардса
|
Риск синдрома
Патау
|
Риск синдрома
Тернера
|
|
высокий
|
средний
|
высокий
|
средний
|
высокий
|
средний
|
высокий
|
средний
|
кол-во
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего
|
|
|
|
|
Беременные группы высокого риска по хромосомной патологии
Фио
|
Дата рождения
|
Территория (ЖК)
|
Хромосомная патология
|
Срок беременности
|
|
|
|
|
|
Отчет о работе межтерриториальных кабинетов пренатальной
диагностики
№
|
Название медицинской организации
|
Закрепленные территории (медицинские организации)
|
Количество беременных женщин, которым рассчитан комбинированный риск
|
|
|
|
|
Приложение № 5 к Положению о проведении комплексной пренатальной диагностики нарушений развития плода, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
Отчет о работе врача УЗ диагностики межтерриториального кабинета
Таблица № 1. Маркеры ХА плода в I триместре беременности.
Всего осмотрено беременных в Iтриместре беременности =
Из них выявлено маркеров ХА: =
ФИО
|
Срок гестации
|
↑ NT
|
↓ NB
|
DV (-)
|
Трикуспидальная регургитация
|
Сочетания вариантов
|
ВПР с указанием нозоологии
изолированный
|
ВПР в сочетании с маркерами ХА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица № 2. ВПР плода во II триместре беременности.
Всего осмотрено беременных во II триместре беременности: =
Выявлено ВПР при первичном скрининговом осмотре: =
ВПР
Ф.И.О., возраст
|
ВПС
|
ЦНС
|
ЖКТ + передняя брюшная стенка
|
Мочевыделительная система
|
Скелетные аномалии
|
МВПР
|
изолир
|
Маркер ХА
|
изолир
|
Маркер ХА
|
изолир
|
Маркер ХА
|
изолир
|
Маркер ХА
|
изолир
|
Маркер ХА
|
изолир
|
Маркер ХА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 3 к Положению о проведении комплексной пренатальной диагностики нарушений развития плода, утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ростовской области
от 29.04.2014 № 657
|
